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重大疾病医疗救助保险好处多多

2021-04-10
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“假使没有保险,我儿子肯定活不到今天。”在辽宁锦州市郊一处低矮简陋的廉租房内,记者见到了因患白血病而辍学7年的陈兴与他的母亲邵茹萍。邵茹萍所说的保险,是指由政府“买单”、商业保险公司承保的锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助保险。

邵茹萍与患有心脏病的丈夫都是锦州市太与区凌西街道的低保居民,夫妻二人平时主要靠打零工维持生活。2003年,正在上初中的陈兴突发白血病综合症,高额的医疗费用使得这个三口之家很快就不堪重负。而当时从民政部门申领的低保救助金,对于救治白血病而言,犹如“杯水车薪”。

2005年,根据辽宁省政府的相关文件精神,锦州市民政局、财政局与卫生局制定了《锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助办法》与《实施细则》,经锦州市政府、市人大批准,由政府全额出资、商业保险公司承办。由此,锦州市成为全国首个与商业保险公司合作、为城市低保居民办理大病救助保险的试点城市。

5年来,陈兴每年都要住院治疗四五次,每年都能享受到4000元左右的大病救助金,低保金也从最初的210元上调到了最高额。只今年1月,就从人保健康锦州支公司获得了近2万元的大病救助赔付。

据从保险公司了解,自从锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助保险试点实施以来,全市低保户投保19万多人次,累计救助赔付2600多人次,累计赔付金额近1600万元。在低保人群中,对于患慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神疾病的患者,这项保险制度已经成为他们获得及时治疗、维系生命的支柱。而人保健康锦州支公司从2007年开始承接此项业务以来,截至2009年末,共赔付2193人次,赔付金额近1270万元。

锦州市民政局局长穆放介绍说,特困居民大病救助保险的保费为每人每年80元,由市(区)财政在商业保险公司承保后分期划拨。当符合条件的低保对象患规定内病种,在定点医疗机构治疗的,医疗费用超过500元时,超出部分按百分之八十进行赔付,每人每年的赔付上限为5万元,高出同期城镇居民基本医保3万元的最高报销额。

“民政局作为主管部门,负责政策的制定、组织实施与管理监管,商业保险公司负责计费、病症确认、医疗费用项目确定、发放保险赔付金等工作,按照专业管理方式进行运营管理。”

对于当初为何选择这种运营模式,穆放表示,传统救助模式往往会出现救助款“花得不好”或“花不出去”的现象。在这种情况下,借鉴国外模式将救助款用于购买商业保险服务、放大资金使用效应的念头就应运而生了。

“将民政救助款交给政府以外的商业机构运作,在当时是冒风险的办法,但政府要按传统的方式解决全市近5万低保对象的大病医疗救助问题,不仅仅是增设机构网点、人员编制与经费开支的问题,传统的救助标准根本无法满足大病患者的保障需要,而且大病发生概率的客观存在,造成了民政救助资金的大量闲置。”

据人保健康锦州支公司总经理高允忠介绍,考虑到低保群体的特殊性,以及政府提供救助的根本目的,自从承接特困居民大病救助保险以来,该公司在费率不变的情况下,将以往的8种重大疾病增加到了10种,重特大疾病的保障面实现了100%。同时,该公司放宽投保条件,打破保险经营的“禁区”,对低保对象取消了免赔条款,允许其带病投保。

除此外,根据与民政部门的联合调查结果,在确保公平、公正的原则下,对于家庭条件特别困难或者需要长期治疗且医疗费用比较高的人群,该公司还可以给予一定数额的事前救助。

“在理赔服务过程中,我们要求接待人员对低保群众务必做到耐心、细心与真心,最大程度上减少客户由于自身社会地位引发的自卑情绪,从而杜绝不必要的纠纷。”高允忠说,“在资金结算上,合理赔付部分我们会直接划拨给医院,以减轻患者的资金垫付压力。”

值得一提的是,人保健康锦州支公司在不增加费率的情况下扩大了疾病承保范围,但由于采取了切实有效的风险管控措施,使得该项业务基本做到了收支平衡。比如,在做好事前报案的基础上,该公司利用城镇职工大额补充医疗保险与各定点医院建立的合作关系,加强了事前及事中管理,避免了冒名顶替、医疗费用不合理等情况发生,由此大大降低了赔付风险。

正是因为规范运作与服务到位,自承办该项业务以来,人保健康锦州支公司共收到低保户送来的锦旗八面,感谢信十余封。去年该公司还获得了“锦州市群众满意保险公司”称号,而在评选过程中,广大低保户投了大量选票。

穆放认为,从特困居民大病救助保险这几年来的运作结果来看,可以说从根本上有效避免了对确定救助对象不准确、诊断虚假、非治病性支出、治疗价格不实等问题,资金使用效益与救助质量、准确性大为提高。而因为事先理赔、事中管理,节省了资金,救助水平也大大提高了。

“民政救助资金花得非常充分,得到救助的低保户非常多,医疗费用报销比例大,至今我依然认为我们这种医疗救助模式是最好的。”他说。

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