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保险公司,保单复效,为何要重新体检?

2020-04-13
为何要做好保险规划 保险规划保单 重疾保险知识
案例:2004年1月底,在一家跨国企业从事IT工作的宋先生,被派往加拿大进修2年。宋先生在2002年3月1日,即30岁生日当天,为自己买过一份长期寿险,年缴保费1200元,并在2003年按期缴纳了续期保费。然而从2004年起,他因出国而未再缴费,逾2个月宽限期,他的保单进入了中止状态。今年初宋先生回国,想起自己的保单已连续2年未缴费。他主动与保险公司联系,希望继续缴费投保。保险公司初步接受了宋先生的请求。但也告知宋先生,除了补缴从2004年起至2005年的2期保险费及利息外,还需到公司体检后,才能决定最终是否接受他的请求。

宋先生对补缴保险费和利息并无异议,但对再次体检提出疑问:当初投保时已体检过,现在只是补交未缴的保险费来恢复保单的效力而已,为什么还要进行体检呢?

分析:按期缴纳保费是维持保单效力的基础,宋先生的保单因为没能按合同约定及时缴费,从而导致了保单中止。在保单失效后,他主动提出继续缴费投保的申请,保险公司在审查后,同意他补缴失效期间保费及利息,并继续缴费投保。这种使失效保单恢复效力的方式,称之为“复效”。

对申请复效,一般是有条件的,除了要求保单持有人必须在合同效力中止后的一定期限内(通常为2年)提出复效申请外,往往还会核查被保险人申请复效时的健康状况,看是否符合核保条件。因为从技术角度看,复效无异于重新投保。为了控制风险,保险公司有理由要求被保险人按规定重新体检。如果体检结果表明,被保险人存在死亡或患重疾的风险,会综合考虑其职业、居住环境、道德危险等因素进行评估。如超过一定界限,但在某些条件下尚可承保的,被保险人会被要求增加保费。如果结果表示不再符合核保条件,那保险公司还会拒绝保单复效。

保险复效是有条件的,因此保险公司向宋先生提出重新体检的要求是符合程序的。

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保险公司,保险合同复效谁做主?


赵先生1999年在一家保险公司购买了一份缴费期为20年的人身保险。2009年,由于种种原因,赵先生没有按时缴纳保费。当他在法律规定的期限内向保险公司申请交费恢复合同的效力时,却遭到了拒绝,理由是赵先生在2004年患上了糖尿病,增加了保险公司的承保风险。可赵先生对保险公司给出的理由并不认同。保险公司的做法是否合理,有关法律界人士认为,现行《保险法》对人身保险合同中复效制度的规定存在一定粗疏,导致保险公司对保险合同复效存在“一言堂”的现象,需要今后在立法中加以修改与完善———

保险合同复效谁做主

保险合同复效,是指在因投保人未如期缴纳保险费而致保险合同效力中止或失效的情况下,投保人一方可依据法律在一定期限(一般为两年)内向保险人申请恢复合同的效力。

纠纷起因——投保人患病 保险公司拒绝复效申请

1999年12月24日,市民赵先生在一家保险公司业务员的多次劝说下,以自己为被保险人购买了一份缴费期为20年的人身保险,及附加住院医疗、住院安心、意外伤害、意外医疗等附加险。保险合同中约定,保险期限自1999年12月24日至终身,年交保险费5292元,交费期为20年。通过银行转账的方式缴纳续期保险费。每年缴纳保险费的期限是12月24日。

赵先生连续缴纳了9年保险费后,在2009年3月10日,将主险的保险费5300元存入银行账户,但被保险公司以已经超过60天的宽展期,保险合同已经处于效力中止期为由拒绝收取主险保险费,并拒绝了赵先生提出的合同复效申请。

保险公司拒绝复效申请的理由是,赵先生被查出在2004年患上了糖尿病。保险公司给出的这一理由让赵先生十分不解。原因是,他在2008年缴费时也超过了宽展期,但当时保险公司并没有以糖尿病的理由拒收他的保险费。为什么在缴纳了9年保险费后,保险公司会提出这样的理由呢?还有,保险公司有义务在60天的合同效力宽展期内,通知自己缴纳保险费以避免合同效力中止失去保险保障,而保险公司并没有这样做。

赵先生认为,保险公司为了规避因自己患上糖尿病可能给他们带来的风险责任,恶意不履行通知义务。而保险公司不及时恢复合同的效力的行为也有违《保险法》中的诚实信用原则。

纠纷焦点——保险合同复效 保险公司能否一家做主

针对保险公司拒绝自己复效申请的行为,赵先生希望通过法院进行裁决。而保险公司却认为,《保险法》中规定保险合同复效需要投保人和保险公司进行协商,所以合同复效是属于保险公司和投保人之间的事,因此法院无权管辖。在同赵先生协商过程中,保险公司没有同赵先生达成协议,而拒绝复效申请就是协商的最终结果。而且2004年赵先生还被诊断出患有糖尿病,增加了承保风险,保险公司更不可能同意他的复效申请。

赵先生却认为,保险公司说协商的最终结果是拒绝复效申请,其实保险公司从未与他进行过任何协商,只是单方面通知他拒绝复效申请。从《保险法》有关合同复效制度的几条规定可以看出:首先,保险合同效力中止两年后,保险人也就是保险公司拥有绝对的合同解除权,不需要任何理由。但在保险合同效力中止两年内,对于合同的复效,保险公司‘没有绝对的拒绝权力,也就是说,保险公司不能想拒绝复效申请就拒绝。这期间,保险公司要拒绝投保人的复效申请需要同投保人进行协商,而保险公司做出拒绝申请就是最终结果的表示,明显是在侵害投保人的利益。其次,保险公司如果拒绝投保人复效申请应当有客观的、合理的理由。最后,保险公司不同意复效的理由是否合理,应当受到司法的审查。

律师建议——制度显现粗疏 应在实践中修改完善

保险专业律师李滨表示,《保险法》在有关保险合同复效方面的规定存在着一定的粗疏。

《保险法》第三十六条中规定:合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费,或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。……该法第三十七条同时规定:合同效力依照本法第三十六条规定中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的,保险人有权解除合同。

李滨说,粗疏之处在于这两个法条中,没有写明保险公司可以依据什么理由或标准拒绝投保人的复效申请。这就形成了如果投保人没有按时缴纳保险费,又超过了宽展期,保险公司就可以拒绝投保人的复效申请。结果就是保险公司对投保人的复效申请想同意就同意,想不同意就不同意。法条中规定的双方协商也就失去了实际意义。

针对由这个案件引出的保险公司拒绝投保人复效申请的理由及标准问题,李滨律师已经向中国保监会发去了建议函,建议保监会修改人寿保险合同条款中显失公平的复效条款,确立商业保险公司合同复效的客观标准。

保险知识,保单复效“规矩”多


所谓的保单复效,就是在保险合同中止两年期限内,投保人与保险公司对恢复保险合同进行协商并且达成一致协议,让保单继续生效。但在两年后如果投保人未向保险公司提出申请复效的话,投保人的保单就将无“药”可救,进而保单彻底“死亡”。

保单是否应复效

健康险类的保单复效,往往都会牵涉到投保人的健康状况,甚至还会有观察期等情况,如投保人自身身体出现“状况”,就会面临复效加费的情况,而且若投保人在保单复效期间的观察期出险,投保人也得不到保险公司的任何理赔。与此同时,在补交投保人所欠保费时,保险公司还会要求投保人缴纳复效的利息。复效利息从保单交费对应日算起,按天数来计算。

虽然投保人办理保单复效要受一定损失,但办理保单复效仍然是划算的。

一般来说,如果投保人续缴保费的年期比较短,1-2年,甚至3年、4年,投保人能领取到的退还他们保单的现金价值往往很少,正常情况都会少于投保人所缴纳的保费。而对于已续缴保费年期较长的投保人,他们的保单剩余的续缴费期就不是很长了。如果办理了保单复效手续,投保人也只需在较短年限内缴纳保费,就可使自己的保险合同按约定的保险期间继续有效。

如实告知非常重要

对于保险公司而言,为避免投保人在复效后的麻烦,一般在投保人进行复效时,都会提出对投保人如实告知的要求,同时还会鼓励投保人主动进行体检。

因此,保单复效投保人应将保单失效期间的身体健康状况与就医记录如实告知保险公司,保险公司才会依据投保人当前健康状态,或按照原合同约定恢复保单效用;或基于投保人身体虚弱或职业变更,增加相应保费,但维持原有合同约定;或根据投保人的病情,要求投保人在保险合同中增加除外责任,即保险公司对某些特定疾病不予理赔;当然保险公司也可能考虑经营风险与投保人的病情复发概率,给予拒保。

保单复效后出险如何理赔

保单复效后被保险人发生保险事故若经查实属于保险责任的话是否都能得到理赔呢?不一定。如在重大疾病保险中保单复效会影响到理赔的结果,这类险种的条款对保单复效后的理赔条件有所限制,重新设定了重大疾病的保险观察期,即以保单复效日后一般半年内为新的观察期,被保险人在保险观察期内罹患重大疾病照样得不到赔偿。

保险知识,保单复效有条件


2008年,我为自己在本市某保险公司投保了一份养老保险和附加医疗保险,主险月缴350元,续缴保费采用银行自动转账方式。由于平时工作较忙,我经常忘记向银行存款,今年9月我收到了保险公司寄来的保险合同效力中止单,理由是连续几个月在我的银行账户上扣款不足。我随即找到原保险代理人李某,并要求办理复效手续。但保险公司表示,由于我在去年曾因心脏病两次住院,并且理赔过,因而养老险可以复效。而附加医疗险,当时条款注明是保证续保的,却无法复效。请问这是为什么?

所谓的保单复效,就是在保险合同中止两年期限内,投保人与被保险人,也就是保险公司对恢复保险合同进行协商并且达成一致协议,让保单继续生效。

对于健康险类的保单复效,往往都会牵涉到投保人的健康状况,如投保人自身身体出现“状况”,则会面临复效加费,甚至无法复效的情况。保险业内人士告诉记者,保证续保只能在保单正常生效情况下执行,即保险公司绝不能由于投保人患病住院而拒绝理赔责任。保单失效期间,保单的保障功能也失去效用,保险公司不必承诺必须续保。本案中的沈先生如正常缴费,他将能够保证续保附加的医疗险。此外,即使一些可以复效的医疗险,只要保单失效一段时间,当它复效时,同样需要投保人经历一段观察期。如果投保人在保单复效期间的观察期出险,投保人则根本不会得到保险公司的任何理赔。

虽然投保人办理保单复效要受到一定损失,但办理保单复效相对于重新投保还是划算的。如果投保人续缴保费的年限比较短,如1年或2年,投保人能领取到的保单现金价值往往会很少。如果投保人只能领取到少量的退保金,又不能继续享受保险保障,这显然不划算;而对于已续缴保费年限较长的投保人,他们的保单剩余续缴费期就不是很长。如果办理了保单复效手续,投保人也只需在较短年限内缴纳保费,就可使自己的保险合同按约定的保险期间继续有效。对于大多数人而言,其死亡的概率都是随着年龄的增长而加大的,也就是说,随着保险期的延后,投保人的死亡风险也在增加,如果投保人不对已失效的寿险合同办理复效,反而用领取的退保金重新投保,显然是得不偿失的。因为保险公司为订立一份新合同支出的成本较多(如向推销人员支付的首年度佣金、体检费用、核保费用、保单印制费用、在电脑中开立个人账户的费用等),这些费用保险公司都要从保费中扣除,也就是说这些需要扣除的费用最终还是由投保人来负担。而对于已经失效的合同办理复效,投保人则不需要再次负担新合同的成本。

总而言之,按期缴纳保费是投保人应当履行的合同义务,投保人应当进一步强化合同意识。虽然保单中有复效条款,但办理时也是有一定条件的,并非肯定能复效成功。即使可以复效,大多在保费上也有所提高。

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