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保险知识汇总,关于西部农村合作医疗服务体系的建设

2020-11-11
保险诚信体系建设规划 关于保险的知识 关于保险知识

(一)加强西部农村医疗卫生队伍的建设。

西部地区新型农村合作医疗工作的推进,离不开基层医疗卫生队伍的建设。目前,要采取得力措施尽快提高西部农村卫生技术人员的素质。应利用地方高中等教育资源,定向为农村贫困地区适量培养短缺适用的卫生人才。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年,进行3年左右中等专业水平的综合医疗保健教育,用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采用合同形式规定其毕业后去县医院或乡卫生院实习,然后通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。要强化继续教育制度,加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训;鼓励乡村医生接受医学学历教育。西部各省区都应设置为农村医疗卫生人员的培训班,或者采取定点培训进修的方法,培养适合农村的、在农村能留得住的、有一定素质的农村医疗卫生人员。从长远来看,必须调整农村医学教育方式,强化面向农村需要的全科医学教育;培育为农村专门培养医学人才的学制教育,包括本科或专科等。同时,通过提高待遇等手段,留住农村卫生服务人员。

(二)进一步促进西部农村医疗救助制度的建立。

医疗救助制度的建立将为新型合作医疗工作提供支持(医疗救助实际是一种免费医疗制度,主要救助无筹资能力的贫困人群,其资金主要来自于地方财政)。西部地区贫困人口数量相对较多,在最贫困人口中又有50%左右属于因病致贫或因病返贫(2004年,592个国家扶贫重点县中,在当年贫困农户中,有残疾人或重病、大病患者的户占7.8%。扶贫重点县每万人拥有医院、卫生院床位数和每万人口拥有的医生数约是全国县域水平的60%左右,相当于全国1980年以前的水平。截至2004年底,尚有27.1%的村没有医疗室,有25.5%的村没有乡村医生或卫生员)。对贫困地区、贫困人口实行医疗救助,对西部农村医疗保障制度的建立具有重要的意义。

今后,要鼓励有条件的地区积极探索建立符合农村生产和农民生活实际、保障线标准合理适当的农村最低生活保障制度。完善农村医疗救助制度并加大财政投入力度,加强医疗救助基金使用管理,并注意与新型农村合作医疗制度的衔接,以充分发挥制度合力。2006年,中央财政(包括一般预算和彩票公益金预算)将相应安排资金9.5亿元,比2005年增加6.5亿元。这对西部农村医疗救助制度的建立和新型农村合作医疗工作的推进将起到一定的促进作用。

医疗救助制度的建立,目前还要做的工作是把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来。可由政府在扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分资金设立医疗救济基金,专门用于解决贫困地区的医疗扶贫问题。西部地区医疗救助对象可确定为无固定收入、无生活依靠及生活在农村最低生活保障线以下的人群,这样可使贫困者得到救助,且方便可行,减少组织成本。享受医疗救助的对象,除了本人申请外,必须经过必要的资产收入情况调查,符合情况并经批准后,由指定的医疗机构提供免费的医疗救助,保障其最低的医疗需求。

对西部各省区来说,要在相关的扶贫规划中充分考虑乡村医疗机构的建设问题。对贫困乡镇,地方政府应拨出专项资金,按照一定标准建设乡镇卫生院和村卫生室。并通过集中招标采购的方式,统一配备基本医疗器械、桌椅等设备。并且,随着经济的发展,逐步提高乡村医生的补助水平。

(三)积极建立城市卫生支援农村的长效机制。

应积极组织城市大中型医疗机构对口支援农村。采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、双向转诊、巡回医疗、学科建设和合作管理等方式,重点支援县医院及乡镇卫生院建设。在卫生队伍建设上,通过定向培养等形式,鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。要积极采取有效措施,鼓励并保证“城市、军队医院为卫生院、所的医务人员提供免费培训、技术指导,帮助基础设施建设和捐助医疗设备;要采取有效措施,保证城市医师晋升中级和副高级职称前,要在农村累计服务一年”等政策规定的落实。

继续实施“万名医师支援农村卫生工程”,扩大试点范围,总结现有试点省区的经验,探索建立长效工作机制,在西部各省区,通过多方努力,真正打造一支能长期扎根农村、技术精湛、热心为农民服务的医疗队伍。

(四)加强农村药品监管,维护农村医药市场秩序。

为保证新型农村合作医疗工作的进行,必须加强农村药品监管,维护好农村医药市场秩序。应努力做到保证农村药品供应,方便农民得到安全、有效、价廉的药品,这是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保证。为此,一要实行药品集中招标采购。要逐步建立起新型合作医疗医药用品的政府采购机制。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金,将有限的基金用在刀刃上,最大限度地降低医疗成本,让利于民,受惠于民,农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围。通过完善药品购销制度,彻底根除“药品回扣”虚高药品价格的不正之风,发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用,提高药品质量,规范药品及医疗服务价格,实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的新格局,让参与新型农村合作医疗的群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权。二要加强农村药品供应网络建设,严格农村药品批发零售企业的准人制度。在此前提下,进一步鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸,鼓励大型药品企业通过兼并和改造县药品批发企业,建设基层药品配送中心,规范医疗机构购药渠道。加强对农村基层医疗服务和药品市场的监管,及时向农民发布有关医疗服务和药品质量、价格等方面的信息。

目前,重庆、陕西等地在进行农村药品“两网”(药品供应网和药品监督网)建设服务于“新农合”建设的探索。应及时总结经验,进一步鼓励西部各省区农村药品“两网”建设与“新农合”建设融合工作的进行,如把连锁药店纳入“新农合”定点药店等。在基层政府,使得负责“两网”建设和“新农合”建设的不同行政部门呈现出从组织架构、职能重组等层面走向体制性融合,在使参与“新农合”的广大农民从中获得更多实惠和更大便利的同时,推进新型农村医疗工作的进行。

同时,必须进一步加快医药卫生体制改革步伐,培育规范性的市场竞争,减轻垄断程度,降低行业性租金,给消费者以实惠。在医疗行业要加快执业医生资格制度的建立,消除个体医生从业的政策性壁垒,完善相关的法律法规;在药品行业,引入招标的药品市场定价机制,减缓药品购销中的高额回扣和暴利现象。从整体环境上,降低合作医疗的运行成本,增强其生存维持能力。

(五)加快法律法规建设,为新型农村合作医疗工作提供制度保证。

农村合作医疗在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》,规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业,以保证劳动者享受这种权利”。但那是第一次也是最后一次以法律的形式对合作医疗进行确认。此后,合作医疗只是出现在中央的文件或决议中,从未上升到法律的高度。而新型农村合作医疗制度从筹资和管理监督方面已明显具有社会保险的性质,所以一旦条件成熟,应该以立法的形式加以确认,明确政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等,这样才能保证农村合作医疗持续、稳定的发展。具体来说,在相关法律中,应就新型农村合作医疗制度应遵守的原则、主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例、报销项目、新型农村合作医疗制度的监督及相关部门的责任等作出明确规定。有了有关的法规后,各地根据当地农村经济社会发展的实际情况,制定相应的新型农村合作医疗具体的操作办法和实施细则,以更好地推动当地新型农村合作医疗制度的开展。在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面,也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门,以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,确保合作医疗制度的正常运行。

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当前,社会养老服务面临家庭养老功能趋于弱化、养老服务机构不够完善、养老服务人员素质不高等困难和问题。

加强社会养老服务体系建设,是应对人口老龄化、保障和改善民生的必然要求,是适应传统养老模式转变、满足人民群众养老需求的必由之路,是让老年人安享晚年生活、促进社会和谐稳定的当务之急。除了要在全社会范围内加大宣传教育力度、营造良好的社会养老氛围、加强养老服务队伍建设、提升服务人员素质以外,我认为还要从三个方面全面推进社会养老服务工作。

首先,完善社会养老保障制度,确保老人基本生活需求。一要建立和完善以基本养老保险、基本医疗保险、商业保险、社会救济、社会福利和社会互助为主要内容的比较完善的养老保障体系。二要认真做好新型农村社会养老保险工作,加快建立覆盖城乡所有居民的社会养老保障体系。三要进一步完善城乡居民最低生活保障制度,对实际收入低于最低生活保障线的老年人要纳入最低生活保障范围,发放最低生活保障金。

其次,发挥政府主导作用,推进城乡公办养老机构建设。一要科学编制养老服务机构布局规划。根据老龄人口的基数和供养需求,科学编制养老服务机构布局规划,统筹推进城乡养老服务机构建设,以不断适应人口老龄化和传统养老模式转变的需要。二要加快城乡公办养老服务机构建设步伐。加大农村福利院维修和改扩建力度,完善配套设施。三要不断推进城乡公办养老服务机构的规范化建设。创新体制机制,强化专业管理,增强公办养老服务机构的生机和活力,充分发挥公办养老服务机构在社会养老服务体系建设中的基础性和示范性作用。

第三,加大扶持引导力度,支持社会力量兴办养老机构。一要坚持“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则,建立公开、平等、规范的养老服务准入制度。支持企事业单位、群众团体、社会组织、个人等社会力量,以独资、合资、合作、联营、承包、租赁等多种形式,兴办养老院(老年公寓)、老年活动中心等养老服务机构。二要进一步落实养老服务机构优惠政策,引导和支持各种社会力量兴办养老机构,增强社会养老服务的生机和活力。

保险知识汇总,农村合作医疗保险报销范围及比例


1、门诊补偿:

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围:

A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

以下是不属报销范围:

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

5、报销范围内,限额以外部分。

以上要在国家指定的定点医院。

保险知识,解析新型农村合作医疗制度


1、什么是新型农村合作医疗制度?

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

2、哪些人可以参加新型农村合作医疗?

全县具有农业户籍的所有农村居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗,包括外出务工、经商人员及在本县各企业务工的人员,县、乡镇各机关、事业单位中的临时工和民办教师中的农业户籍人员。本着“户不漏人”的原则,实行一户一证制(参合农民必须以户为单位参合,不可漏人,即:同一户口本上的成员必须全部参合,否则参合农民在住院时不予补偿)。

3、如何参加新农合?缴纳参合资金的时间是如何规定的?

农民以家庭为单位自愿参加新农合,于每年11月30日前,按每人每年20元的标准,以户为单位缴纳下一年度参合费,可在每年11月30日之前到乡镇财税所、包村干部和村委会代缴参合资金(索要新农合专用票据)。

4、参合农民享受新农合补助的时间是如何规定的?

从交费后的下一年1月1日至12月31日止为一个周期,参合农民可享受新型农村合作医疗规定的医疗费补偿待遇。如2008年缴纳参合费后,享受新农合补助的时间为2009年1月1日至2009年12月31日。

5、各级定点医疗机构报销标准?

①起付线:乡镇卫生院100元;县级医院300元;市级医院800元;省级医院1500元。

②补偿比例:符合补偿范围内的医药费,乡镇卫生院80%;县级医院70%;市级医院60%;省级医院50%。

③封顶线:乡镇卫生院2000元;县级医院5000元;市级医院20000元;省级医院30000元。

④大病补助:经新农合基金补偿后,参合农民住院医药费仍超出10000元以上的部分,按40%给予大病补助,最高补助2万元。

一年内多次住院治疗的,按同级医疗机构补偿标准报销医药费,累计最高补偿5万元。一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付线。

6、参合农民住院可享受哪些医药费补助?

补助的范围是:床位费、治疗费、化验费、心电图、x光、B超检查及其它必需的检查费,治疗所需的药品费、手术费、特需检查费。

7、参合农民就诊住院注意事项有哪些?

参合农民因病需要就诊、住院治疗时,携带本人《合作医疗证》、户口薄、身份证在定点医院看病或办理住院手续,《合作医疗证》上照片不全或未张贴照片的应提交患者近期照片,以便确定身份。

8、参合住院患者如何报销医药费?

病人交清住院费用出院后,凭《合作医疗证》、户口薄、住院发票等有关证件(在劳动生产中所致的意外伤须办理意外伤住院补偿审批手续),在定点医疗机构合管科报销住院补助费用。在县外就医的携带医院提供的“住院发票、诊断证明、明细清单、住院病历首页(盖章)”到所在乡镇卫生院报销。(当年医药费用必须在当年报销完毕,过期不办理)

9、如何计算报销方法?

(1)减起付线。(2)减不予报销费用。(3)乘报销比例。(4)超过封顶线按封顶线付给。

计算方法=(总费用-不予报销费用-起伏线)×就诊医疗机构报销比例%

保险知识,农村合作医疗保险报销范围和比例


1、门诊补偿:

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围:

A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

不属于报销范围

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

5、报销范围内,限额以外部分。

各地不同,但是相差不会太大。

保险知识汇总,新型农村合作医疗制度将基本覆盖农村居民


通知提出,各地要不断完善合作医疗资金筹集和监管机制;科学合理制定和调整农民医疗费用补偿方案;加强合作医疗管理能力建设;进一步解决好贫困农民的看病就医问题,要建立和完善农村医疗救助制度,做好与新型农村合作医疗制度的衔接;加强农村医疗服务监管;继续加强农村药品监督和供应网络建设;加快推进农村卫生服务体系建设,各级政府要集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院,并由县级政府统一管理;加强对新型农村合作医疗的组织领导。同时,加强农村基层医疗卫生队伍建设,建立城市卫生支援农村的长效机制,城市医生晋升主治或副主任医师之前,必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生,在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年,服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医师前必须到农村服务的时间。

据了解,从2006年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元,地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省、自治区、直辖市,可在2006年、2007年分别增加5元,在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费,应主要由省级财政承担,原则上不由省、市、县按比例平均分摊,不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。同时,将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县纳入中央财政补助范围。

农村合作医疗怎么报销 流程是怎样的


农村合作医疗是近年来比较热门的话题,但大多数人对于它的了解却只是停留在表层面上,对于究竟农村合作医疗怎么报销问题,可能很多人甚至参保者都不是很清楚。那么,下面小编为大家详细介绍一下。

参保政策和原则

参加新型农村合作医疗的农民须持《新型农村合作医疗就诊证》(很多地方已换成IC卡)并携带本人的身份证(无身份证的,要带上户口簿)看门诊或住院。原则上,首先在县(市、区)内定点医疗机构看门诊或住院。如须转诊到县(市、区)外的医院住院,应提前告知当地新农合管理部门,以便备案。转诊备案者,在补偿待遇上可给予适当优惠。这样可以避免农民往返办理转诊手续的麻烦,这是一个比较人性化的政策。

在县内定点医疗机构看门诊,由医疗机构按照县(市、区)制定的《门诊统筹实施方案》规定的报销比例,当场减免相应部分的费用。在县内定点医疗机构住院,出院时,农村合作医疗怎么报销需要按照规定的报销比例和相关报销范围,由医疗机构先行垫付病人应该得到的报销款。

凡是已经与省市级定点医院签订协议开展“即时结报”(异地结算)的地方(目前全省100%的县市区与市级医院、有80个县市区与省级医院签订即时结报协议),病人在省内住院,都能实现“在哪里住院、就在哪里报销”,出院当时就拿到报销款。同时,我们鼓励各地与本地转诊病人相对集中的省外大医院、本地农民工相对集中的打工地医疗机构签定协议,方便转诊病人和跨省务工农民看病报销。安徽省正在考虑完善跨省住院异地结报的政策。

农村合作医疗怎么报销流程

参保者出院后,将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所,经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。未记载的医药费用以及城镇职工医疗保险规定不予报销的诊疗项目不纳入报销范围。所有医药费用报销时须提供发票原件,年度内住院1次以上的医药费用须分次按比例结报,不得累加计算。

一、新型农村合作医疗参保患者须凭本人医疗卡、本人有效身份证(无身份证的凭户口簿),经确认身份后,在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构可直接刷卡报销,在区内及区外市内定点医疗机构住院,出院结帐时直接刷卡报销。

二、在市外二级及二级以上公立医疗机构医院住院治疗的参保患者,应在出院后三个月内,由参保人或其家属带医药费用原始发票(复印件无效)、住院医药费用汇总明细清单、出院小结及门诊病历、患者身份证、医疗卡、户口簿、经办人身份证到区行政服务中心新农合窗口报销医药费用。

三、特殊病种门诊报销可持二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明书,以及《黄岩区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》向新农合业管中心提出申请,经区新农合办审核批准后,其门诊医药费用(不包括支持疗法、辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用)可以列入新农合基金的报销范围,按住院报销标准以年度为单位报销。

四、因意外伤害的住院患者,出院后还需提交由户口所在村(居)签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。对于无法提供有效证明及记录的,不予受理。报销周期为经区行政服务中心一楼新农合窗口受理起30个工作日内完成,经新农合业管中心稽查人员调查、审核,属实后予以报销;责任由第三方负责的,不予报销;住院患者自己也承担部分责任的,凭协议书或相关证明到区行政服务中心一楼新农合窗口报销自己承担部分的医药费用。

农村合作医疗怎么报销相信大家已经了解清楚了,农村合作医疗确实在很大程度上解决了农村看病难的问题,减轻了患病家庭的负担,加强了村卫生室、乡卫生院和县医院三级医疗机构的建设,有力地促进了农村医疗卫生工作的新发展。建立新型农村合作医疗制度,是从我国基本国情出发,解决农民看病难问题的一项重大举措,相信这绝对是一项惠民的好政策。

农村合作医疗报销范围是多少


新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”,“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加,通过试点地区的经验总结,为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础,截至2004年12月,全国共有310个县参加了新型农村合作医疗,有1945万户,6899万农民参合,参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求,新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确,2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元;城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

新型农村合作医疗试点工作开展以来,各地认识明确,组织有力,工作扎实,稳步推进,取得了明显的成效,受到了广大农民群众的欢迎,与此同时,我国明确扩大试点的目标和要求,加大中央和地方财政的支持力度,不断完善合作医疗资金筹集和监管机制,合理制定和调整农民医疗费用补偿方案,以推动新型农村合作医疗登上新台阶。

农村合作医疗保险报销范围及比例:

1、门诊补偿:

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围:

A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

(2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

保险知识,政府在新型农村合作医疗间的定位


摘要:政府在新型农村合作医疗中的主导作用举足轻重,新型农村合作医疗的成败得失彰显着政府履行社会管理和公共管理的职能。政府必须正确把握自己的职能定位,通过履行服务、责任、法治职能,切实保证新型农村合作医疗制度逐步健全完善,最大限度地使广大农民受益于这项基本医疗保障制度。

关键词:新型农林合作医疗,政府职能,定位

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型合作医疗的这一概念,凸显了政府在农村合作医疗中的主导地位。事实上,作为社会保障机制的一部分,合作医疗制度的实施,本身就是政府职能的体现。然而,正处于转型期的政府,迄今为止,缺位、越位、错位的职能缺陷现象并不鲜见,医改不成功背后的政府失灵,更是往往为人所诟病。在实施新型农村合作医疗过程中,处于举足轻重地位的政府,正确发挥主导作用,积极履行社会管理和公共服务的职能,不仅仅涉及到这一惠及中国2/3人口的公共政策的成败,更能体现新一届政府的治理之道。

一、加强组织实施,履行服务职能

从经济学角度看,新型农村合作医疗制度,作为农村医疗保障制度的组成部分,具有公共产品的特点,它属于基本的卫生医疗服务。政府的基本职能就是提供公共产品,保持政府的卫生医疗服务供给者、组织者和调控者地位是社会必然要求。目前我国农民组织化程度低,文化素质相对不高,不可能完全自发地加入到合作医疗之中,更不可能自主地组织起来完成这一制度的实施。离开了政府的领导、组织、实施、管理,合作医疗将不复存在。然而,这并不意味着政府可以用行政命令的手段干预一切,一些地方片面追求参保率的做法已经挫伤了农民的积极性,其结果是适得其反。政府只有通过正确的引导、支持、服务手段,才能真正调控新型农村合作医疗制度的健康发展,实现其提供公共产品、服务社会的初衷。

所谓引导,主要是通过宣传教育和政策制定,将更多的人纳入到合作医疗体系之中。首先要解决信任问题,许多地方的农民虽然认为新型农村合作医疗很好,但却对加入持观望态度,担心政策的持久性,担心投保资金的下落,担心得不到合理补偿等。这就必须通过反复细致的宣传,树立农民对新型农村合作医疗的信心,其次要引导农民改变多年形成的固有观念。长期以家庭保障为主的广大农村,把患病治疗作为自己或家庭的事,理所当然地认为应该由自己来解决,其互助观念和保险意识仍需进一步帮助树立。其三,在政策制定上,必须因地而异,因时制宜,充分考虑到广大农民的实际情况,确保新型农村合作医疗发挥应有的作用。

所谓支持,最主要的是资金的支持,要强化政府的资金支持,将政府对合作医疗的资金注入明确列入各级政府财政预算,并予以制度化、规范化。建立合理的筹资机制是合作医疗建立和发展的基础,不仅仅需要一时的资金,更重要的是资金的可持续性。这就要求政府在加大投入的同时,积极探索和鼓励多渠道的合作医疗筹资机制,如集体或企业筹资、社会赞助、商业保险等。除资金外,技术支持也是政府发挥作用的一个重要方面。采取捐赠医疗设备、人员培训、技术指导、双向转诊、巡回医疗、合作管理等方式,支持县与乡镇一线医疗机构的建设,为农民提供更好的医疗服务,培养农村医务人员,提高技术水平。

所谓服务,就是要树立以人为本的观念,更多地从农民的卫生医疗需求出发,以最方便的形式、最缓和的态度行使公共卫生管理职能,或者说管理是为了更好的服务。这就要求必须保证农民得到不断提高的医疗服务态度、质量和水平,增强农民对合作医疗的满意度,使农村合作医疗的发展产生持续的源动力。

二、维护公平正义,履行责任职能

长期以来,我国的医疗社会保险保障制度一直将占大多数的农民排除在国家社会保障体系之外,城镇居民享有的就业、医疗、住房、养老等福利均与农民无缘。新型农村合作医疗制度的实施,试图在医疗保障方面突破这一局面,逐渐将农民纳入到与城镇居民享有同样的健康权的社会体系之中。但新型农村合作医疗在试行过程中暴露出的一些缺陷,说明了这一制度还有待完善,而市场经济体制改革的取向,要求政府在此承担更大责任。

首先是逆向转移支付与逆向选择的问题。逆向转移支付,是指中央和地方的财政补贴,更多地使非贫困人口受益。建立新型农村合作医疗制度的目的,是实现对贫困农民的医疗救助。贫困之中的最贫者,因为不能承担自己所要缴纳的那部分合作医疗费用,而无法得到中央或地方政府给予的补助。在此,有能力参加合作医疗的人口相对于没有能力参加合作医疗的人口来说,就是非贫困人口,正是从这个意义上讲,财政补贴是使非贫困人口受益而出现逆向转移支付。这就要求政府必须把新型农村合作医疗与社会救济制度结合起来。逆向选择,是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言,人们患大病的几率较低,农民参加合作医疗一段时期后,会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保,而参保者往往又是经常患病的人,逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生,推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率,还会使医疗经费出现风险,当医疗经费入不敷出时,合作医疗就难以持续发展。解决这一问题,可以通过给不患病者提供其他服务如免费体检、优先体检等,或者以户为单位,全家参保。而这些措施的制定也正是政府对自己责任能力的体现。

其次,必须要建立透明高效、监督到位的运转机制。新型农村合作医疗制度运行的一个重要原则就是公开透明,保证农民的知情权、参与权和监督权。这一问题的解决,有助于改变农民怀疑观望的态度,增加农民对政府的信任感,重点是基金管理的公开、公正。要强化审计监督,并建立包括政府、农业、卫生、审计、劳动各部门以及医院代表、农民代表等参加的合作医疗监督委员会,对合作医疗筹资、组织、管理各环节以及各方主体的行为进行监督、协调,确保合作医疗能够按照制度规定顺利运转。

再次,新型农村合作医疗并未完全解决医疗资源配置不均衡的问题。新型农村合作医疗的发展要求基层医疗机构有较好的服务能力和服务水平,要求当地的医疗资源能够满足农民的基本医疗需求,解决农民医疗的可及性和可得性问题。目前的情况是医疗支出的上涨仍然大大超过农民收入的提高,卫生支出仍然以城市为主,投向农村的部分少,并未解决地区发展不平衡的问题,医疗资源配置仍然是“倒三角”格局。我国农村人口约占全国总人口的70%,农村卫生资源却仅占30%左右,而70%的国家卫生资源集中在城市,其中2/3又集中在大医院,这就是医疗资源配置的“倒三角”。有限的农村医疗资源、不断攀升的医药费用和农民低收入的现状致使很多农民无法获得基本医疗卫生服务。2003年全国第三次卫生服务调查显示,农民的两周患病率在增加,两周就诊率却在下降,农村37%应就诊病人没有就诊,65%应住院病人没有住院。因此,政府要切实承担起保护和增进人民健康的责任,运用必要的立法程序,确保对卫生事业的投入适应经济发展和人民需求的水平,同时,还要充分考虑这种投入的合理分配。在投入总量既定的情况下合理分配公共卫生资源,充分体现公平正义。

三、加快立法建设,履行法治职能

政府为了建立和谐社会和实现社会经济可持续发展,把解决农民因病致贫或因病返贫问题作为影响社会稳定的重大问题对待,试图通过重建合作医疗解决这一问题,其决心之大,措施之坚决,有目共睹。但是,由于新型农村合作医疗的实施还没有被纳入法律范畴,其行政措施容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响,随意性较大。因此,要想提高参合农民的积极性,进一步健全完善新型农村合作医疗制度,应着手总结试点经验教训,将新型农村合作医疗的有关政策和成果纳入法治范围。

完善的法律制度是合作医疗制度顺利实施以及可持续发展的基础条件。目前,处于试点阶段的新型农村合作医疗制度,尚不具备成熟的立法条件,但试点过程中的各项管理,尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿多方面,必须有相应的制度作保证。地方可以出台一些地方性法规或经政府批准出台一些具有法律效力的规定和管理办法。通过各种形式的立法,增强利益相关主体的责任,保护各方权益,避免随意性,保障制度的正常运行。政府要逐步通过立法形式,明确新型农村合作医疗资金投入主体和各投入主体的投入标准,规范各方的权利和义务。要通过立法形式,明确新型农村合作医疗制度运行、管理、监督和规范机制,进而从法律上为基金安全和有效运行提供保证,体现制度的严肃性、权威性和规范性。要通过立法形式,明确新型农村合作医疗制度的性质和地位,应明确新型农村合作医疗制度为一项关系农民健康的社会保障制度,不是单纯农民的个人问题,它关系到整个经济的发展和社会的稳定。

此外,我国现行的以精英主义和城乡二元分割歧视为特点的立法程序,不可能全面反映农民的利益。在立法过程中,处于弱势地位的农民的利益如何通过新型农村合作医疗制度反映到法律之中,是政府尤其应当重视的一个方面。

总之,只要确定了以消灭因病致贫因病返贫为目标,坚持以人为本,科学发展,将尽可能多的广大农民纳入到新型农村合作医疗体系之中,最大限度地消除农民医疗保障体制中的不和谐因素,让全体人民共享改革发展的成果,政府在新型农村合作医疗中的职能定位自然走向清晰。

参考文献:

新型农村合作医疗,新型农村合作医疗参保人员可转城镇基本医疗保险


缴费到账次月即可享受医保待遇,没有3个月待遇等待期

10月24日,沈阳市人力资源和社会保障局公布了“关于新型农村合作医疗转城镇基本医疗保险关系接续问题”的通知。

按照《社会保险法》规定,我国的医疗保障形式有三种:即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。

为适应参保人员的可流动性,即日起,参加新型农村合作医疗保险的人员,凡符合参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险规定的,可凭参加新型农村合作医疗保险证明参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险,按接续保险关系办理,从参保之月起缴费,缴费到账的次月起享受医疗保险待遇。但参加新型农村合作医疗的年限不视同城镇职工基本医疗保险缴费年限。

之前根据规定,城镇居民医保新参保人员设立3个月待遇等待期:每年1—8月期间办理本年度参保业务的居民,自参保缴费(缴纳一年保费)到账次月起3个月后享受医疗保险待遇,待遇享受到当年12月31日;每年9—11月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民,待遇期为次年1月1日至12月31日;当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的居民,待遇期为次年的4月1日至12月31日。

对于城镇职工医保参保者,用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构将从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。这意味着,参加新农合的人员进城务工后,凭新农合参保凭证参加城镇居民医保或城镇职工医保的,都可以按接续保险关系办理。如果参加了城镇居民医保,缴费到账次月即可享受医保待遇,没有3个月待遇等待期。如果参加了城镇职工医疗保险,如果单位没及时缴费,欠费期间的医疗费由单位承担。

在新农合保险仍然存在的情况下,如果新办理了城镇居民基本医疗保险,就会出现双重保险,这种双重保险的出现导致其有可能对国家公共卫生财政资源产生双重侵占。该问题国家和政府仍在密切关注和解决中。在城镇化医保推进的过程中还有一些需要规避和控制的情况。

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