目前，大多数人都同时拥有社会医疗保险和商业医疗保险，其实大家的想法都是希望在遇到疾病或医疗事故时，通过保险理赔使自己的损失得到最大限度的补偿。那么，实际理赔时，两份保险如何发挥作用呢？
费用报销型根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分医疗费进行理赔。
保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目（一般和社保的理赔范围一致），再扣除社保已经赔付的额度，得到的就是赔付数。
例如：发生的医疗总费用10000元，都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为（10000-100）*90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，所以两千元全赔。
不论是社保机构还是保险公司，都是凭发票报销的。所以要注意，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。
如在其他保险公司同时投保医疗费用保险时，被保险人应出具在其他公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊，承担保险责任。
也可以在另一家保险公司先行理赔，根据被保险人声明，向其他公司提供相应证明、医疗费用发票或复印件，并且注明理赔金额。即使这家保险公司不予赔付，也照样注明。
如果是同一家保险公司同时投保不同系列医疗费用保险时，原则上参照上诉执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予理赔。
重大疾病保险和津贴型保险这两个类型的商业保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。被保险人凭借医院开具的确证证明就可以，一次性获得保险金额，即时申请时还没有开始治疗。这样在第一时间能够有充足的治疗经费，保证了后续治疗可以顺利进行。
同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明，就能从保险公司获得理赔。
被保险人可以在得到重疾保险金或津贴后，还可以凭借医疗费用的发票向社保机构申请费用报销。
两险共存时如何报销？根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司会再对剩余部分的医疗费用进行理赔。保险专家表示，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目（一般和社保的理赔范围一致），再扣除社会医疗保险已经赔付的额度，然后得到实际的赔付数。保险专家提示，不论是社会保险机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社会保险机构在报销时会要求出示原件。
所以，市民在社会保险机构申请报销时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。“在实际操作中，有一些人会投保额外补充重大疾病保险和津贴型保险，但是其实，这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。”保险专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的，即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，以保证投保人在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
“同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的，投保人只要提供发生手术或是住院证明（具体产品规定），就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。”专家提醒，被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
社会医疗保险与商业医疗保险双重赔付是否合法合理？当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费用，同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险，结果商业保险公司以劳动者已经从社会保险中获得支付医疗保险金为由，拒绝支付商业保险赔偿，这样的案例和纠纷屡见不鲜。
在我国，由于保险立法对保险合同采劝财产保险”与“人身保险”的“二分法”体制，因此我国保险法界之通说认为损害补偿原则，仅适用于财产保险，并不适用于人身保险。因为人身保险的标的是生命或身体，生命无价，难以用金钱来衡量其价值，所以医疗保险不能适用补偿性原则。并且，中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》[保监函(2001)156号]第二条规定：“根据保险法第十八条‘保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”
因此，从保险法律基本原则和相关法律、法规、规章等规定来看，法律不承认补偿性原则在医疗保险领域的适用，也即劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险中都享有完全的权利，商业保险公司不得以劳动者已经从社会保险中的医疗保险里获得支付为由，拒绝支付商业保险赔偿，除非保险人在订立保险合同时已经向投保人明确说明不支付。
而商业保险界的看法是，根据补偿性原则，被保险人不应从承保损失中获利。也就是说，被保险人在发生损失后的财务状况不应该比未发生时更好。所以，社会医疗保险和商业医疗保险都应适用补偿性原则，以劳动者在疾病或意外事故中所受损失为限进行补偿，劳动者在社会医疗保险和商业医疗保险里享受的权利成互补关系，对于已经在社会医疗保险中补偿了的部分，那商业保险则不会再进行补偿。也就是说，社会医疗保险和商业医疗保险不能重复补偿，不能让劳动者得到额外的收益。
从法律精神和法律的规定来讲，商业保险公司仅对社会医疗保险机构报销后剩余的费用承担给付保险金的做法，违背保险法律的宗旨和规定。保险法第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”在这一条里，法律不限定被保险人从保险方和第三人处分别获得保险利益和损害赔偿利益，充分体现了生命无价，对被保险人以充分的保护。同理，医疗保险作为人身保险的一种，法律上对此也不禁止重复保险，也充分体现了对生命权利的救济和保护。
扩展阅读
商业医疗保险，谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合
一、社会医疗保险制度的现状及问题
加快基本医疗保险制度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是党中央国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策。基本医疗保险制度的建立，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障的“公费医疗”和“劳保医疗”向互助共济有效约束的基本医疗保险机制的转换。
我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，轻装上阵，一心抓生产的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。所以说，我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。新的医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，截至今年3月，参保人员已达到1.12亿人，其中在职职工占73%，退休人员占27%，80%以上的原国有企业职工，特别是50%的国有困难企业职工参加了医疗保险。
但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能象发达的福利国家一样，实行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围，而且个人还需要负担一定比例的医疗费用，当前因医疗科技技术的不断发展和提高，医疗技术和药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益驱动，使医疗费用逐年刚性增长，导致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出。
在北京市统计局于2000年8月份对北京市基本医疗保险制度改革方案草案进行的民意测验(民意测验采用调查问卷的方式共在全市范围内抽取了507个企业事业及行政单位发放调查问卷10140份，并在规定的时间内全部收回，调查范围占城镇职工享受医疗保险人员的1.7%.)中，被调查者有89.8%的人认为医疗费增长过快;有94.8%的人认为药品价格增长过快;有74.6%的人认为社会保障程度低;83%的被调查者认为，除基本医疗保险外有必要建立大额医疗互助企事业单位补充医疗保险及公务员医疗补助等补充保险;77.3%的被调查者认为，大额医疗互助不应由企业自身或商业保险办，而应由政府统一办。
从青岛市近年来基本医疗保险结算情况看，仍有许多参保患者的家庭因病致贫，特别是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也会因此走向贫困。尽管政府对一些低保人员和低收入的家庭给予了一定的医疗补助，但未能解决根本问题。例如尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，他们年人均医疗费在5-6万元，个人负担额在1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成大部分此类人的家庭一贫如洗。
二、商业医疗保险的现状和问题
目前，在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险。商业医疗保险大致分为三类：收入补贴类、定额给付类和费用报销类。但各类险种投保和业务开展情况的不尽人意，甚至有些险种因保险公司惧怕出险，已经被人为取消了。据有关部门统计，国内现有11家保险公司经营商业医疗保险业务，共开办了131种医疗保险险种业务，但其业务量并不大。到2000年我国商业医疗保险的保费收入大约占同期人寿保险费收入的13.4%，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5%左右。时至今日，这种状况还没有出现突飞猛进的改变，说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，其发展还很不充分。
本人认为，商业医疗保险受到冷落，主要有以下原因：一是理赔范围均比较局限，如费用报销类，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求;二是赔付额较固定，如定额给付类，无论参保人医疗消费多少，只按照投保定额给予，无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题;三是理赔手续繁琐，且等待期较长，使一些欲参保的人望而却步;四是诚信还有待于提高，五是宣传工作力度还需要加强。
社会医疗保险，商业医疗保险怎么报销
当前社会医疗保险已经得到了较大范围的普及，同时人们为了完善保障也会额外投保商业健康保险。在实际理赔时，两份保险如何发挥作用呢?对同时拥有社会基本医疗保险和商业医疗保险的人来说，如何理赔能使自己的损失得到最大的补偿呢?
情形一：额外补充费用报销型保险的人群
根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。
以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。
情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。
住院医疗保险，要怎样选择适合自己的商业医疗保险
所谓商业医疗保险，是指当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时，由保险人支付保险金的商业保险，属于健康保险的一种。
目前的商业医疗保险有四大类险种，即是普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险。面对诸多的保险品种，该如何选购商业医疗保险呢?
1、险种要适合自身情况
首先选择适合自己的险种。目前我国保险市场上主要有这样几种类型的医疗保险：综合医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、女性医疗保险、各种津贴保险和重大疾病医疗保险等。重大疾病保险保障的疾病一般有10种，涵盖了癌症、瘫痪、脑中风、尿毒症等一些常见的重大疾病。津贴保险又分为一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三种。住院医疗保险是指住院时以实际支出的合理费用按百分比给付住院医疗保险金的险种。女性医疗保险是针对女性的生理特点而设计的妇科疾病医疗保险。综合医疗保险多涵盖了按日定额支付住院津贴和一些特殊疾病或手术等类补偿。
2、进行险种组合
买之前先做一份保险计划。一般说来，一种保险产品的功能总有一些侧重点，不可能包含所有的保障。所以在买保险时，要请保险经纪人或保险代理人为你做一份能全面满足保障需求的保险计划，达到交费较低而保障全面、收益较高的目的。
3、注意保险条款的特点
住院医疗保险、重大疾病保险都规定有一个观望期，观望期一般是在自合同生效日起90天或180天，在观望期内发生的保险事故，保险公司不负责赔付。再如住院医疗保险、门诊医疗保险都有免赔额，如果你的医疗费用低于免赔额，则不能获得赔偿。又如投保人履行如实告义务，把被保险人目前的身体健康状况及以往病史如实向保险公司陈述，以便保险公司了解真实情况，从而判断是否承保或以什么样的条件承保，若投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，并且不退保费。
知识总结：目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人帐户、公共基金一起，形成我国新的医疗保障体系。
住院医疗保险，怎样购买医疗保险
大家为了自己和家人的健康有保障，很多人都会选择购买医疗保险，那么我们才能购买到最适合自己的医疗保险呢？下面就为大家讲解一下。
医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中，最主要的是住院医疗风险。所以，最切合实际的，是首先考虑购买住院医疗保险。如何选择到适合我们自己的住院医疗保险产品呢？
1.一定要具有保证续保功能。
住院医疗保险一般都是一年期的，即保险期间是一年，一年结束后要重新投保（称为续保）。目前市场上许多住院医疗保险产品都是不保证续保的，也就是说，客户在年轻、健康时每年续保都没有问题，但不管续保了多少年，哪怕是30年、50年，一旦生病，发生了赔付，则下一年续保时，保险公司就可能要求额外加收保费，或者除外疾病，甚至拒保。
拒保是合法的。因为这是一年期的保险。一年期满保险合同就结束了，下一年要继续投保，就是开始一个新的合同。保险公司和被保险人都可以互相选择，双方可以谈条件，以什么样的价格和什么样的保障继续合同，达不成一致意见就可以选择不续保。因此，在开始新合同之前，保险公司对被保险人的风险进行评估是无可厚非的，保险承保的都是不确定的风险，如果已经确定了，就不是保险，而是救济了。
如果购买的产品具有保证续保功能，则在进入保证续保以后，即使理赔了几十万元，下一年仍然可以续保。也就是说，一旦保险公司同意被保险人进入保证续保状态，则保险公司就失去了选择被保险人的权利，而被保险人仍然具有选择保险公司的权利，只要被保险人要求续保，保险公司就只能接受而别无选择。
2.最好是定额给付型所谓“定额给付型”，是相对于费用型来说的。
费用型险种补偿的依据是发票。赔付的金额只可能少于实际花费。定额给付则是按照事前约定的保险金额进行赔付，不管实际花费了多少。因此，保险公司的理赔金额完全可能高于实际的支出（当然也可能更低）。高出部分可以用作营养费、误工费、车船费、陪伴费、护理费，以及享受单人病房、专家诊治等更高级别和更高质量的医疗服务。另外，定额给付型住院医疗保险理赔时往往无需提供发票原件，手续简单，不容易有理赔纠纷。且与是否拥有社会医疗保险或其他保险公司的医疗保险都不冲突，可以是额外的保障。
大多数保险公司规定，费用型医疗保险只赔付社保规定范围内的医疗费用，并且根据费用补偿原则，如果客户已通过社保或其他机构报销，则保险公司只报销剩余的部分。
因此，购买住院医疗保险，一定要搞清楚理赔时是否需要提供医院原始发票。最好是不要发票的定额型住院医疗保险，对已经拥有社会医疗保险或其他保险公司医疗保险的人士更是如此。
3.最好是主险。
如果我们购买的医疗保险是附加险，则往往要花费非常昂贵的费用去购买一个额外的，甚至可能是自己完全不需要的“主险”，即使没有出现中途被拒保的情况，还可能出现主险期满或其他原因导致主险失效，那时附加险的保障也将不复存在。
4.最好是意外、疾病都保障。
目前市场上有的住院医疗保险产品，只对意外原因造成的住院才承担保险金给付责任，有的只对疾病原因造成的住院才承担保险金给付责任，有的是两者都承担保险金给付责任。所以，我们在购买时一定要仔细阅读保险条款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。
5.尽量购买最高档次。
如果选择较低档次，好像省了一点小钱，但实际上却吃了大亏。
6.购买全部保险责任。
如果我们少投保一项保险责任，保险费实际上少得不多，但赔付却会少很多。因此，要尽可能选择能够包括我们老百姓最担心、最害怕、最可能“致贫”或“返贫”的“住院”、“重大疾病住院”、“手术”、“器官移植”、“重症监护病房”这5项保险责任。
7.坚持续保。
我们一定要改变“没住院、没得到赔付就不划算”的观念，要非常清楚自己购买保险的目的是什么？“是为了得到几十万元的赔付吗？如果得到了几十万元的赔付，我们会是什么样了？可能是腿也没有了，胳膊也没有了，肾也被换掉了。我们愿意这样吗？当然不愿意，我们希望买了保险后一次病都不生，希望我们交的保险费都贡献给别人。
8.如果万一当地只能买到费用型住院医疗保险，则最好选择总额限制，而不是分项限制。
被保险人，商业医疗保险如何赔付
（1）人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。医疗保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。
（2）被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，但需提供原始处方、药费收据。
（3）被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。
（4）被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证：门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。
（5）被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。
（6）被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。
（7）意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任：
A.被保险人因意外伤害造成死亡，按被保险人的保险金额給付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。
B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按被保险人的保险金额給付保险金全数，保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。
C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，給付相应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，給付相应的保险金。
D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因死亡，保险人只給付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。
E.在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均按规定分别給付保险金，但累计給付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当保险人累计給付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。
（8）意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任：A.药品费：按政府医疗主管机关规定的用药范围；
B.治疗费、手术费、敷料费；
C.住院床位费：以每人每天不超过20元为限；
D.检查费：除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元需经保险公司批准。
（9）保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85%赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。
（10）被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的医院治疗。除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。
（11）被保险人在出差期间患病，原则上应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。
