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医疗费用,购买商业医保的三“确定”和三“误区”

2020-10-14
保险三年规划 保险业的三年规划 三口之家保险规划

1、结合风险评价,确定自己或家人将来要面临的医疗费用风险。每个人面临的医疗费用风险是不一样的,需要的保障范围不同。影响风险的因素,有职业、收入、地域、年龄和家庭等。例如:享有社会医疗保险的人,仅在医疗费用支出较大的时候,需要商业保险的保障。而不享受社会医疗保险的人,需要全面的商业医疗保险。经济条件好的人,在生病时有足够的承受能力;而经济条件一般的人,可能因一场大病陷入贫困。显然,后者需要更多的保险。肩负家庭重担的人,在疾病期间可能需要额外的津贴。而单身贵族,则很可能不存在这个问题。

2、结合各险种的保险责任,确定自己需要的险种和保额。根据保险责任的不同,市场上的医疗保险分为给付型、报销型和津贴型三种。给付型保险,在被保险人发生重大疾病时提供一个固定数额的保险金。报销型保险,按被保险人实际发生的医疗费用的一定比例报销。津贴型保险,则按住院或丧失劳动能力天数给予被保险人津贴。

3、结合自己的其他实际情况和需求确定自己的保险。除了保险责任的区别外,各保险公司的产品在投保条件、保险期间、缴费方式、除外责任和理赔方式等方面各有特色。消费者可选择和自己的收入特点、支付习惯及品牌偏好相适应的保险。未来收入不稳定的人,可选择短期内缴清或有保单贷款功能的保险;希望保险产品能够升级的人,可购买具有可转换功能的产品。

投资者在选购商业医疗保险时,还要避免步入以下三个“误区”:

1、“保险保障范围越大越好,功能越多越好。”保险价格和保障范围成正比,如果保险保障范围超出需要,则意味着支付了额外的价格。例如,一个教师发生工伤的机会微乎其微。如果其购买的保单范围包括工伤医疗费用,则白费了工伤保险的钱。请记住,我们要购买真正适合自己需要的保险产品。

2、“越便宜的保险越好。”和其他商品不同,保险商品的价格即保险费率,是精算人员根据保险责任范围科学制定的。这就意味着较便宜的保险产品,其保险责任范围和给付保险金的条件必然受限制。

3、“年纪轻轻身体好,没必要买保险,等老了再买保险。”根据统计资料,年轻时发生重大疾病和意外的概率并不小,也需要医疗保障。另外,人身保险实行的是均衡费率,投保年龄越大,费率越高。如果不在年轻收入高时投保,年老时就可能无力购买足够的医疗保险。

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医疗费用,按医保规定比例报销医疗费用 其中


4月19日,记者从太原市人社局获悉,太原市把儿童白血病等25类疾病,纳入重大疾病医疗救助保障范围,通过城乡居民医保单病种报销、医疗救助基金补助等方式,最大限度减轻患者负担。

这25类疾病包括:儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、特困儿童重度感音性耳聋。

太原市卫生计生委、民政局、人社局明确,对25类疾病实行单病种付费,控制费用总额。患者报销时,充分发挥城乡居民基本医疗保险、医疗救助等制度的衔接保障作用,减轻群众医疗费用负担。参加太原市城乡居民基本医疗保险的人员,发生25类疾病,其住院产生的医疗费用,将在单病种限(定)额范围内,太原减轻患者负担:25类重疾纳入医保救助范围,三级定点医院,报销比例为70%,二级定点医院报销比例为75%。符合救助条件的人员,还可由民政部门医疗救助基金进行不低于21%的补助。

需要注意的是,25类疾病在非医疗保险定点医疗机构进行治疗,不享受重大疾病报销政策;同时诊断为2种以上重大疾病的,城乡居民基本医疗保险基金按照就高不就低的原则报销。相关救助定点医院、报销限(定)额,可向当地城乡居民基本医疗经办机构咨询。

北京医保如何报销医疗费用


社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。那么,北京医保如何报销医疗费用?报销额度是多少?

北京医保如何报销医疗费用?

自费药品和检查是肯定不能够得到报销的,医疗保险报销,需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。

其手续包括:本人身份证,医保卡,原始发票,用药清单,病历本等其它材料。医疗保险的报销是按比例进行的,一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况,医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了,A类药品可以享受全报,C类就需要全部自负费用,而B类报80%,自负20%的比例。

某人用掉医药费总计9000元,而报销公式是这样的:(9000-500《起付线》-自费药)*70%,如果说自费药占据很大比例,其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医,这点很重要。

失业人员能报销医疗费吗?

失业人员一般不报销医疗费,实行医疗补助。失业人员每月可以领取相当于本人失业保险金月标准10%的门诊医疗补助金。失业人员失业前已参加基本医疗保险的,经本人书面申请可继续参保,领取失业保险金期间,基本医疗保险费由失业保险基金支付,参加基本医疗的失业人员不再享受门诊和住院医疗补贴。如失业人员原有的医疗保险缴费期未满,可在其缴费期满后按领取失业保险金期限续缴医疗保险费。此项费用列医疗补助金支出。女性失业人员符合计划生育政策的,一次性发给本人当月领取失业保险金5倍的医疗补助金;符合计划生育政策,施行计划生育手术及治疗的,一次性以给本人当月领取失业保险金2倍的医疗补助金。

北京医保报销额度是多少

参保后,城镇居民年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用):城镇非从业居民为3.5万元,少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可适当提高。城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。

社会医疗保险报销的作用

1、医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。

2、调节收入差别,体现社会公平性医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。三是维护社会安定的重要保障医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。四是促进社会文明和进步的重要手段医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。 五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

医疗费用


记者昨日从市卫生计生委了解到,6月1日起,我市新型农村合作医疗补偿政策有调整,参合农民住院费用补偿封顶线不变,住院起付线进一步下调,医疗负担较重的参合患者,住院费用报销比例也将相应提高,参合农民就医将受益更多。

为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,补偿政策调整后,我市对住院医疗费用仍实行分级分段补偿。

从补偿起付线看,各级医疗机构的报销起付线较之前有所降低。6月1日起,市级三级医院的起付线降至1000元,较现在降低了500元;市级二级及二级以下医院的起付线降至700元,较现在降低了300元。县级二级和二级以下医院的起付线为500元。

省级二级及二级以下医院的起付线降至1000元,较现在降低了1000元;省级三级医院的起付线降至2000元,较现在降低了1000元;省外医院的起付线为2000元,较现在降低了1000元。

从补偿比例看,医疗负担较重的参合患者,住院费用报销比例将相应提高。

6月1日起,患者在乡级医院住院,起付线为200元,纳入补偿范围的医疗费用不高于800元的可报销70%,超过800元的部分可报销90%;现在患者医疗费用超过1000元的部分才能报销90%。

参合农民在县级医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于1500元的可报销60%,超过1500元的部分可报销80%;6月1日前,患者医疗费用超过2000元的部分才能报销80%。

参合农民在市级二级及二级以下医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于3000元的可报销50%,超过3000元的部分可报销70%;6月1日前,纳入补偿范围的医疗费用超过4500元的部分才可报销70%。在市级三级医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于4000元的可报销50%,超过4000元的部分可报销70%;6月1日前,纳入补偿范围的医疗费用超过4500元的部分才可报销70%

参合农民在省级二级及二级以下医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于4000元的可报销45%,超过4000元的部分可报销65%;6月1日前,纳入补偿范围的医疗费用超过8000元的部分才可报销65%。在省级三级医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于7000元的可报销45%,超过7000元的部分可报销65%;6月1日前,超过8000元的部分才可报销65%。参合农民在省外医院住院,纳入补偿范围的医疗费用不高于7000元的可报销45%,超过7000元的部分可报销65%;6月1日前,超过8000元的部分才可报销65%。

根据新农合筹资情况,新农合补偿政策调整后,参合农民住院费用补偿封顶线不变,仍为20万元;大病保险年度补偿封顶线为30万元。

我市要求,市级以上补偿标准必须全市统一;县、乡补偿标准全市也应统一,若部分统筹地区县、乡级补偿标准与新的补偿标准不一致的,须向市卫生计生委、财政局备案。

医疗费用,哪里寻找“超社保”医保?


目前,很多在华工作的外籍人士,都是向海外保险公司购买医疗保险。这種操作方式因被保险人常驻地与保险公司所在地不同,影响了理赔和售后服务的速度和质量。国内保险公司看准这一商机,推出了专门针对外籍人士的医疗保险。目前,中意人寿保险公司推出了外籍人士只能以团体为单位进行投保的产品。据了解,这款外籍人士团体医疗保险,是保险公司借助外方母公司的全球雇员福利计划网络开办的。根据跨国公司本土员工与外籍员工的不同保险福利需求,为有需求的企业度身定做员工保险福利计划。该保险的单一年度最高保额为830万元,保障范围覆盖全球。被保险人在境外发生的医疗费用,按實际支出金额赔付,即按医疗费用发生地的货币与人民币汇率兑换后,按實际支出金额赔付。同时,还提供包括紧急医疗运送、法律援助等项目的境外紧急救援保障服务。本土“富人险”价格不菲去年,国内不少保险公司推出的“富人险”,其實多为高保额的寿险,在医疗保障方面并不高端,保障范围也沒有突破社保的报销范围。在海外,医疗保险产品并不存在这種限制,一般是在保障额度以内,根据實际发生的医疗费用进行赔付。目前,国内保险公司的产品也开始向这方面靠拢,虽然保费较昂贵,但比较适合私营业主和高级白领。以上海首家专业健康保险公司———人保健康险公司的一款医疗险为例。30岁男性每年万元左右的保费,可得到最高50万元的医疗费用赔偿。每年實际产生的医疗费用按90%的比例赔付,不受社保目录限制,提供高等病房等保障。另一家推出“富人医疗险”的中保康联保险公司,其“VIP医疗保险”的责任范围,包括门急诊和住院的医疗费用、救护车费、牙齿急症医疗费以及转院治疗和送回原住处等。最高保障额度80万元人民币。此外,国内三级医院外宾诊区和病房的医疗费用也在赔付范围之内。相对而言,这份产品组合每年的保费更昂贵,约需2万元左右

医疗费用,城镇居民保险的规定和管理


[摘要]城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后,党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。

1、试点原则

(1)试点工作要坚持低水平起步,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;

(2)坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;  

(3)明确中央和地方政府的责任,中央确定基本原则和主要政策,地方制订具体办法,对参保居民实行属地管理;

(4)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

2、参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

医疗保险的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、护理、医院设备等的费用。

3、缴费和补助

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助,其中,中央财政从2007年起每年通过专项转移支付,对中西部地区按人均20元给予补助。 在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府每年再按不低于人均60元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。

中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费要纳入各级政府的财政预算。

4、费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。 城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

5、制度管理

(一)组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度,完善运行机制,加强医疗保险信息系统建设。

(二)基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

(三)服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素,合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理,明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续,方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。

(四)充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能,加强社区服务平台建设,做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务,将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,要适当提高医疗保险基金的支付比例。

6、深化相关改革

(一)继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,搞好各项医疗保障制度的衔接。

(二)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

医疗费用,个人医疗保险购买须知


个人医疗保险是指个人利用各种保险工具搭建自身的医疗保障体系,个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。如今,个人医疗保险已经越来越多的走入人们的生活中,他能够帮助我们减轻一部分医疗费用,为家庭和个人减轻一部分负担,不过医疗保险好选择的时候也要长个心眼,否则有可能造成不必要的经济损失和理赔纠纷哦。

第一、注意投保年龄的限制。

各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定,根据险种的不同,最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。但是,各保险公司规定的最高投保年龄却大致相同,为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内,一般来讲,您不适合投保。年龄越小保费越少,所以建议最好早投保。

第二、注意如实告知义务条款。

在订立保险合同时,应将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明确列入不保范围。因此,不要隐瞒病史,否则会造成保险合同的失效,即使发生责任范围内的保险事故,保险公司也不会履行赔付义务。

第三、注意险种的责任范围。

购买保险时,搞清险种的责任范围很重要,只有责任范围内保险事故的发生,保险公司才会履行赔付义务。如市面上热卖的《重大疾病保险》,其保险责任范围一般为投保后第一次确诊的疾病。如癌症、脑中风、心肌梗塞等,而哮喘、肺结核等疾病则列为不保范围。

第四、注意住院医疗保险的观望期。

所谓观望期,即保险合同生效一段时间后,保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履地给付责任。除意外事故造成的住院医疗费用外,对于一般的住院医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种,观望期有自合同生效日起90天和180天两种,在观望期内发生的医疗费用支出,保险公司不负赔付责任。

第五、注意免赔条款。

保险公司一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。一方面金额较低的医疗费用,被保险人在经济上可以承受;同时也可省支保险人因理赔而投入的大量劳动。另一方面可促使被保险人加强对医疗费用的自我控制,避免不必要的浪费。因此,购买医疗保险时,一定要注意免赔额。若您的医疗费用少于免赔额,则您不可能获得理赔。

不同人群对于个人医疗的需求也不尽相同,在购买个人医疗保险时可以根据自身的情况选择适合自己的保险。

保险知识,谨慎商业险投保的三大误区


购买商业险的3大误区

误区一:不“量体裁衣”,一味追捧投资回报

“先保障后投资”是购买保险的黄金原则,我们需要购买传统的纯保障型险种。中年人一般是家庭支柱,可选择较高的额度,同时可选择投资理财型保险为养老做准备。老年人最担心疾病风险,但是由于年龄等因素,老年人可以够买的重疾险不是很多,并且保费会很高,可以考虑一些针对老年人设计的意外险产品做社保的补充。

支招:【按轻重缓急,多层次构建全面保障】

第一份保险:给家庭的顶梁柱买意外险;再考虑重疾险。构建基本保障后家长可以考虑涉及子女教育及养老规划的保险。在此之后在考虑投资型险种。

误区二:不“量入为出”,忽视对自身经济条件的把握

一份保险的保费支出从几元到上百元不等,买保险不能盲目跟风,在不同时期要根据自己的情况选择不同的险种,确保保费支出符合需求且能够负担。一般而言意外险的保费比较便宜,寿险保费稍贵,保额越高保费相对较贵些。

支招:【根据自身的需求定制,根据经济条件筛选】

经济条件较弱的,首先为自己购买意外伤害保险或定期寿险,再购买重大疾病险。经济条件较宽裕的,可购买终身寿险(分红型)、定期重大疾病保险、住院津贴保险、意外伤害保险等险种组合。

误区三:不“深思熟虑”不仔细研读保险条款

购买保险产品,一定要认真看清保险条款,尤其是对保险责任、免赔事宜等核心部分,要进行全面、详细地了解,这样才能有效保护好自己的利益,才能保证买到的保险产品真正符合自己的需求,在需要时才能派上用场。

医疗费用 我国的医疗消费简况


1.医疗消费简况:

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元。每家庭平均医疗保健支出为718.3元;人均医疗保健费用支出为375.57元。此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出不包括公费医疗和劳保医疗的支出。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革,使个人医疗负担适当增加,内地城镇居民医疗保健消费消费支出比重继续上升。在未来的5年内,城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年,我国职工人数上涨30%,而同期医疗费用却上涨414%;人均医疗费用上涨310%;1988年以来,我国医疗费用每年以20%的速度递增,大大超过同期国民经济的增长速度。

3.医疗费用上涨的主要原因:

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变,心脑血管疾病、肾病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升。

上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

医疗费用,举例说明商业保险的必要性


[摘要]赵先生这样因发生交通事故所发生的6000元医疗费用全部要由个人支付。建议即使拥有社会医疗保险保障,还是要购买一定的商业保险。

赵先生今年28岁,在北京一所大学毕业后,2002年进入亦庄经济开发区一家大型电子企业从事技术工作,月工资收入在5000元左右。公司为其提供了最基本的一系列保险。几年下来,手中共有7万余元积蓄。他单身一人,在公司附近租房居住,每月房租及其他开销为2000元左右。以目前的工资水平来计算,他每月还有近3000元的结余,完全有能力购买一些意外、疾病等方面的商业保险。

然而,赵先生一直认为自己所拥有的社会医疗保障已经很完善,今后结婚、买房、赡养父母、养育子女需要很多资金,还是应该尽量多积攒些钱,减少些不必要的花销,所以,他始终没将购买商业保险放在心上。

2005年赵先生生了一场大病,突患急性盲肠炎住院治疗,共花去医疗费用8000元。而刚出院不久,又在一次交通事故中摔伤了脚,导致脚面骨折,又花去医疗费用6000多元。赵先生本以为这些费用自己已经上了医疗保险,不用再支付过多的费用,费用都可以从医保卡中的个人账户资金和社会统筹资金承担。

可是实际上,赵先生却为他的两次医疗费用个人支付了7000多元,在总共14000元的医疗费中,除去他个人医疗保险账户卡中原有的1500元全部花完后,社会保险统筹部分只承担了5500元左右。

社会医疗保险在住院费用的使用方面有一条起付线,起付线以内的金额为自付段,起付线以上85%的金额由社会统筹基金支付,其余15%要由个人自付。也就是说,如果发生住院费用,社会医疗保险统筹部分负责承担起付线以上金额的85%,起付线以内及起付线以上金额的15%要由个人来承担。

这说明,即使拥有社会医疗保险保障,有一部分风险还是需要自己去承担的;其次,社会医疗保险对于以下几种情形,规定统筹基金、附加基金及个人账户资金不予支付,如自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或因交通事故等所发生的医疗费用。像赵先生这样因发生交通事故所发生的6000元医疗费用全部要由个人支付,不能用统筹基金、附加基金及个人账户资金来支付。

生育医疗费用


9月11日讯:近日,记者从市人社局获悉,新修订的《阳江市职工生育保险办法》(以下简称《办法》)正式施行。《办法》规定,生育保险待遇除包括生育医疗费用外,增加了生育津贴,职工生育保险待遇得到大幅度提高。

《办法》进一步充实了生育保险的保障项目。以前生育保险待遇是以当地上年度职工月平均工资为基数,按照一定的比例由生育保险基金一次性支付生育保险待遇(含孕期检查费和营养费)和男配偶假期津贴。修订后的《办法》规定,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。职工享受的生育医疗费用包含产前检查费用、分娩住院费用和施行计划生育手术的医疗费用。对符合《办法》规定的生育医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构按照定额标准直接结算,个人不用负担,改变了原来“先垫支后报销”的传统做法。

《办法》规定,职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。

“办法”将由生育保险,扩大到失业,退休人员和工人失业的配偶。劳动者失业前的生育保险,按照《细则》中规定的相关生育产生的医疗费用,以及职工符合要求的《细则》中的的医疗费用,可以由生育保险支付。

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