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看看你有没有买错保险类别!重病死亡却被拒赔了?

2020-02-14
保险规划有哪些功能 重疾保险知识 重疾保险规划

近日网上曝出一个新闻:江苏有一位姓厉的先生,因患终末期肾病做血液透析时心脏骤停死亡。厉先生生前,其所在单位为职工投保了每人15万元的团体重疾险。

家属向保险公司申请理赔时,保险公司以厉先生做透析未满90天为由拒赔。

厉先生的家属无法接受保险公司抠字眼拒赔的做法。人都没了,难道病得还不够重么?家属怒将保险公司起诉,要求保险公司支付保险金。

那么问题来了,重疾险保的是重大疾病,被保人重病死亡,保险公司为何拒赔?

这个问题涉及到两个知识点:

一、重疾险的条款定义。

2007年8月1日,中国保险行业协会联合中国医师协会共同制定发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,其中列举了25种较为常见的重大疾病。

对于厉先生所患的“终末期肾病”,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的定义如下:

终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

所以保险公司按照条款规定,以厉先生透析未满90天为由拒赔,从程序上来说并没有做错。

二、重疾险的产品分类。

市场上的重疾险产品,按照是否带有死亡责任,可以分为储蓄型重疾险产品和消费型重疾险产品。储蓄型带有死亡责任,消费型不带死亡责任。

如果厉先生当时投保的是带有死亡责任的储蓄型重疾险产品,终末期肾病透析未达90天身故,不符合重疾赔付条件,但是符合身故赔付条件。所以还是可以获得理赔。

但是单位给厉先生投保的团体重疾险,是不带死亡责任的消费型重疾险,既不符合重疾理赔条件,又不含身故责任,所以无法理赔。

三、最后来说说消费型重疾险。

消费型重疾险是一把双刃剑。优点是价格便宜,缺点是极容易引发理赔纠纷。

我们在前面的文章曾经提到,并不是所有的重大疾病都可以确诊即赔。有的重疾需要接受指定的治疗手段才赔,有的重疾需要达到特定状态才赔。

如果还没达到重疾险的赔付条件,被保险人就身故了,就会面临一个比较尴尬的境地。保险公司通常不会爽快赔付,需要走法律途径才有可能获赔,而且官司还不一定能赢。

为了避免这种情况的发生,请给你的保障加上死亡责任。如果你买的也是消费型重疾,再买一个定期寿险或者终身寿险。这样的好处是,如果先发生重疾再身故,可以拿两份钱。

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80%的保险拒赔都是因为它!你有没有掉坑?


“买什么保险,都是骗人的!交钱的时候哄着你,赔钱的时候避着你。”虽然最近几年生活富裕了,大家伙儿的保险意识有所上升。但“保险骗人”的观念在社会上仍然很有市场。

为什么呢?说白了,都是保险拒赔案件闹的。

“××保险公司拒赔保险金,受害人家属上诉法庭”的戏码屡见报端,且不说这些案件中谁占理,隔三岔五地来这么一出,任谁看了都会觉得保险不靠谱。

但实际上,保险公司的理赔成功率并不低。

根据2019年的最新数据显示,大部分保险公司的获赔率都在99%以上,只有极少数案件会被拒赔。

那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢?

下面,小编带大家看一则经典的拒赔案例。80%的投保人都是因为犯了这个错误被拒赔的!

一、案件重演:生病花费近万,保险却不赔?

沈小姐,今年27岁,河北廊坊人,普通私企行政人员。

2015年10月,沈小姐通过保险代理人的推荐,购买了一份平安的智悦人生终身寿险(万能型),20万寿险保额。

同时,还附加了15万的重大疾病保险、2.5万的无忧意外伤害医疗保险、20万的无忧意外伤害保险,豁免B&C以及住院费用医疗保险A两份。

PS:这是典型的“1+N”万能险模板,一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险等四大险种。

看起来啥都保,但每一项的保障力度都有限,而且保费死贵,不建议大家效仿。

2018年11月,沈小姐工作的时候感觉腿关节疼痛,站都站不稳,于是便前往医院检查治疗。

由于关节疼痛较为严重,医生建议沈小姐住院观察治疗,一直到12月中旬方才出院,共计住院16天。

住了16天的医院,医疗费自然不是个小数目,总计花费15303.87元。

其中,属于社保报销范围内的金额为14179.87元,报销比例40%,14179.87×40%=5688.56元。

也就是说,最终自费金额为15303.87-5688.56=9615.31元。

对沈小姐一个月薪仅有5k出头的小白领来说,近万的医疗费用够她存大半年了。

好在,她当初投保的时候附加了住院医疗保险A,不然这次的疾病既够不上重疾的标准,又不属于意外医疗的范畴,着实有点抓瞎。

PS:所以小编一直强调,保障要齐全。保险也讲究“木桶效应”,其他方面保障再好,但只要缺了一块,就有“翻船”的风险。

出院后,沈小姐立即致电保险公司,并根据工作人员的指引,准备了所需的理赔材料递交了上去。

然而,历经一周的审核,沈小姐等来的不是理赔金,却是保险公司的拒赔通知书。

原因是:沈小姐2011年即因为意外造成关节受损,2012年确诊为慢性滑膜炎。此次住院治疗与既往病症属同一诱因,而沈小姐投保时并未如实告知病情,故不予赔付。

二、拒赔原因分析

投保时未如实告知既往病史,这是大家在投保过程中常犯的错误。

尤其是对初次投保的“萌新”来说,占了历年保险拒赔案件的大头。

有的人确实是故意隐瞒,意图带病投保;有的人则是因为不重视健康告知,随缘填写;还有的人是被急于签单的保险经纪给忽悠了……

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

如实填写健康告知是投保人的义务,别不当一回事。

不过,大陆保险对于如实告知义务的限制还是比较宽松,属于“不问不答”的有限告知,健康告知里未提及的疾病情况无需告知。

另外,还有一个神奇的“不可抗辩条款”撑腰。

《保险法》第十六条规定:

自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只要不是恶意带病投保,隐瞒和申请理赔的不是同一种疾病,且过了两年的不可抗辩期。即便存在未如实告知的事实,保险公司大概率还得赔钱。

举个例子,A先生2016年投保重疾险,投保前曾患糖尿病,未如实告知。2019年,A先生确诊肺癌,申请理赔。

讲道理说,这种情况不赔没毛病。但因为过了2年不可抗辩期,保险公司还是得赔。

再举个例子,B先生2016年投保重疾险,投保前医院已确诊其患有肺癌并进行过治疗,未如实告知。2019年,B先生以肺癌为由申请理赔。

投保前已经患病,不适用2年不可抗辩期,百分百拒赔!

不可抗辩条款并非“免死金牌”,它以最大诚信原则为基础。对于恶意骗保、蓄意不实告知的人不适用。

所以,小编劝大家投保的时候还是认真对待健康告知。

即便有健康问题也要如实告知,尽量争取最好的核保结论。

就算是加费投保或除外投保,也比以后拒赔来的好。

总结:

除了未如实告知健康状况外,还有很多其他拒赔原因。

不在保障范围内,比如常见的意外险猝死不赔;

医保卡被人代刷,留下了不良的用药、医疗记录;

不符合保单约定,比如等待期内出险、未达到重疾理赔标准等;

保险到期未续费,保障失效,其中一年期险种(医疗险、意外险)最常见。

投保是门技术活,想要不犯低级错误,就要加深对保险的认识。

很多拒赔案件的发生,其实都源于投保人对保险知识的不了解。

只要仔细阅读保险条款,理性投保,大家的保障就不会落空。

随着互联网保险的兴起,投保也愈加智能化,很多线上保险产品都已经可以进行智能核保了。

对健康告知如何填写不清楚的小伙伴,可以多试试智能核保这项功能,健康问询更细致,还不会留下任何核保记录,相当实用。​

80%的保险拒赔都是因为它!你有没有踩坑?


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为什么呢?说白了,都是保险拒赔案件闹的。

“××保险公司拒赔保险金,受害人家属上诉法庭”的戏码屡见报端,且不说这些案件中谁占理,隔三岔五地来这么一出,任谁看了都会觉得保险不靠谱。

但实际上,保险公司的理赔成功率并不低。

根据2019年的最新数据显示,大部分保险公司的获赔率都在99%以上,只有极少数案件会被拒赔。

那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢?

下面,小编带大家看一则经典的拒赔案例。80%的投保人都是因为犯了这个错误被拒赔的!

一、案件重演:生病花费近万,保险却不赔?

沈小姐,今年27岁,河北廊坊人,普通私企行政人员。

2015年10月,沈小姐通过保险代理人的推荐,购买了一份平安的智悦人生终身寿险(万能型),20万寿险保额。

同时,还附加了15万的重大疾病保险、2.5万的无忧意外伤害医疗保险、20万的无忧意外伤害保险,豁免B&C以及住院费用医疗保险A两份。

PS:这是典型的“1+N”万能险模板,一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险等四大险种。

看起来啥都保,但每一项的保障力度都有限,而且保费死贵,不建议大家效仿。

2018年11月,沈小姐工作的时候感觉腿关节疼痛,站都站不稳,于是便前往医院检查治疗。

由于关节疼痛较为严重,医生建议沈小姐住院观察治疗,一直到12月中旬方才出院,共计住院16天。

住了16天的医院,医疗费自然不是个小数目,总计花费15303.87元。

其中,属于社保报销范围内的金额为14179.87元,报销比例40%,14179.87×40%=5688.56元。

也就是说,最终自费金额为15303.87-5688.56=9615.31元。

对沈小姐一个月薪仅有5k出头的小白领来说,近万的医疗费用够她存大半年了。

好在,她当初投保的时候附加了住院医疗保险A,不然这次的疾病既够不上重疾的标准,又不属于意外医疗的范畴,着实有点抓瞎。

PS:所以小编一直强调,保障要齐全。保险也讲究“木桶效应”,其他方面保障再好,但只要缺了一块,就有“翻船”的风险。

出院后,沈小姐立即致电保险公司,并根据工作人员的指引,准备了所需的理赔材料递交了上去。

然而,历经一周的审核,沈小姐等来的不是理赔金,却是保险公司的拒赔通知书。

原因是:沈小姐2011年即因为意外造成关节受损,2012年确诊为慢性滑膜炎。此次住院治疗与既往病症属同一诱因,而沈小姐投保时并未如实告知病情,故不予赔付。

二、拒赔原因分析

投保时未如实告知既往病史,这是大家在投保过程中常犯的错误。

尤其是对初次投保的“萌新”来说,占了历年保险拒赔案件的大头。

有的人确实是故意隐瞒,意图带病投保;有的人则是因为不重视健康告知,随缘填写;还有的人是被急于签单的保险经纪给忽悠了……

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

如实填写健康告知是投保人的义务,别不当一回事。

不过,大陆保险对于如实告知义务的限制还是比较宽松,属于“不问不答”的有限告知,健康告知里未提及的疾病情况无需告知。

另外,还有一个神奇的“不可抗辩条款”撑腰。

《保险法》第十六条规定:

自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只要不是恶意带病投保,隐瞒和申请理赔的不是同一种疾病,且过了两年的不可抗辩期。即便存在未如实告知的事实,保险公司大概率还得赔钱。

举个例子,A先生2016年投保重疾险,投保前曾患糖尿病,未如实告知。2019年,A先生确诊肺癌,申请理赔。

讲道理说,这种情况不赔没毛病。但因为过了2年不可抗辩期,保险公司还是得赔。

再举个例子,B先生2016年投保重疾险,投保前医院已确诊其患有肺癌并进行过治疗,未如实告知。2019年,B先生以肺癌为由申请理赔。

投保前已经患病,不适用2年不可抗辩期,百分百拒赔!

不可抗辩条款并非“免死金牌”,它以最大诚信原则为基础。对于恶意骗保、蓄意不实告知的人不适用。

所以,小编劝大家投保的时候还是认真对待健康告知。

即便有健康问题也要如实告知,尽量争取最好的核保结论。

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总结:

除了未如实告知健康状况外,还有很多其他拒赔原因。

不在保障范围内,比如常见的意外险猝死不赔;

医保卡被人代刷,留下了不良的用药、医疗记录;

不符合保单约定,比如等待期内出险、未达到重疾理赔标准等;

保险到期未续费,保障失效,其中一年期险种(医疗险、意外险)最常见。

投保是门技术活,想要不犯低级错误,就要加深对保险的认识。

很多拒赔案件的发生,其实都源于投保人对保险知识的不了解。

只要仔细阅读保险条款,理性投保,大家的保障就不会落空。

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怎么查询有没有交社保?


社会保险或社会保障,指社会保险或保障机制,帮助公民面对某些社会风险如:失业、疾病、事故、衰老、死亡等,或是保障基本的生存资源如:教育、医疗等。我国的社会保险主要包括养老保险、医疗保险、生育保险、工伤保险以及失业保险。2013年11月1日,《社会保险费申报缴纳管理规定》开始实施。该部门规章首次强制性规定,用人单位应当自用工之日起30日内,为其职工足额缴纳基本养老、医疗、工伤、失业、生育五项社会保险。可是,现实中有相当部分农民工只是听说或者以为自己已经缴纳了社会保险,但是并不确定。社保是否已经缴纳可以通过查询得知,那么,该怎么查询有没有交社保呢?

一般来说,查询有没有交社保,查询途径如下:

1. 社保中心查询。如果对自己的社保帐号不清楚,可以携带身份证到各区社会保险经办机构业务办理大厅查询。

2.上网查询。登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站,点击“个人社保信息查询”窗口,输入本人身份证和密码(密码是你的社保证编号或者身份证出生年月),即可查询本人参保信息。

3.电话咨询。拨打劳动保障综合服务电话“12333”进行政策咨询和信息查询。

4、触摸屏查询。各区社会保险经办机构业务办理大厅内如果设有社会保险触摸屏查询系统,刷卡或根据屏幕提示输入卡号或身份证号进行查询。

怎么查询有没有交社保——相关链接不出家门社保业务“触手”搞定

办社保、查社保必须去社保服务大厅吗?告诉您一个好消息:现在,可以通过电脑网络、手机短信、数字电视,甚至银行自助一体机享受各类社保服务了。“网上办事、窗口叫号、自助服务、短信服务、电话服务等,”杭州市社保局负责人介绍,“现在,杭州市已建立起以覆盖城乡的统一社会保险信息系统和网络为基础,以市、区、街道(乡镇)、社区(村)四级基层社保服务平台为窗口,电子化运行为手段的新型电子社保管理服务体系。”

鼠标轻点,即可轻松办理社保业务。截至2013年11月,杭州城乡居民养老保障参保率达93.63%。杭州市区已有5.5万家单位开通社会保险网上办事服务,不用舟车劳顿,不用辗转奔波,不用排队等候,方寸电脑屏幕前,即可办理社保业务。同时,为进一步提高网上办事客户满意度,今年以来,杭州市社保局还专门开设“杭州市社会保险网上办事大厅”,为参保单位和个人提供社保查询和办事两大服务。并开通了参保证明真伪验证绿色通道,为公安、教育、纪检、房管、监管、中介机构等社保机构、参保单位及参保人员以外的第三方机构提供参保证明验证平台。据统计,杭州市区社会保险网上办事单位用户已占到参保单位总量的50%。网上办事业务中,仅申报参保增减人数就达89.29万人,占增减总量的66.89%。

青岛市个人社保信息查询将“加密”

一位网友提出:目前职工个人社保信息查询中,重置密码过程过于简单,任何人可通过档案号、身份证、邮箱可以轻松重设密码并查阅提取个人参保等信息,存在信息安全问题。

针对这一问题,耿成亮介绍说:“随着网上用户的增多,个人忘记信息查询密码的情况也越来越多,为此我们提供了两种途径重置个人密码,一是个人凭身份证到经办机构前台处理,二是在网上直接通过个人编号、身份证号和电子邮件进行密码初始化。当个人的身份证号和个人社保编号被外人窃取或丢失时,的确存在被盗取密码的风险,为此,市人社局正在进行完善和增加密码重置方式:一是在网上重置密码时,我们会增加密保问题,通过个人设置的隐私性问题与个人编号、身份证号一起联合完成个人密码重置,安全问题会大大增加,除非个人把密保问题告诉别人,即使个人编号和身份证号被窃取,仍不能重置个人查询密码;二是我们已经规划通过在各级经办机构试点部署个人自助服务一体机,个人凭身份证、社保卡、指纹等身份认证,借助视频拍照功能,自助进行个人网上信息查询密码重置,届时,信息安全将大大增强。

怎样查有没有交社保?


11月5日,三亚市凤凰镇一名园林工人陈荣统因一次意外受伤,在三亚市人民医院住院。在出院时,他拿着医疗保险本和医保卡去结账,医院告诉他没有交社保,无法报销,“之前我一直都不知道自己的养老保险被停交了,直到那次意外住院后,医院告诉我社保没交医疗保险本无法使用,我才知道养老保险没有交,医疗保险也无法使用的。”其实这样的并不在少数,很多人没有查询自己社保的习惯,以致于单位给自己停交社保都后知后觉。那么,应该怎样查有没有交社保呢?

三亚80名园林工人社保被停交 住院无法报销

陈荣统告诉记者,三亚市凤凰镇园林所有一部分人和他一样,养老保险从今年5月份开始就已经停交了,而大家对此都不知情。在采访中,陈荣统的几个同事都对记者表示不知道自己被停交养老保险一事。他们告诉记者,之前通过所属环卫大队队长向凤凰镇园林所相关负责人询问此事时,得到的答复是园林工人的养老保险已经全部缴纳。

社保部门提醒:社保停保3个月报销限额即少15万

社保部门介绍,根据有关规定,参保人从连续参保并足额缴费后的第三个月起,可按规定享受基本医疗保险待遇。其中满1年不足2年的报销限额为5万元,满2年不足3年的为10万元,3年以上为20万元。另报销金额还需扣减个人自费项目及起付标准后再按统筹基金的相应支付比例计算。

劳动者应该怎样查有没有交社保?

劳动者应重视和关心自身的权益。如果发现用人单位没有及时为自己购买社会保险,劳动者应尽早提出来,勇于争取自己的合法权益。对于有一定工作年限的员工,如果新近跳槽的公司不予缴交,市民除了运用法律武器外,还可以自行缴纳,以免出现报销额度锐减的情况。那么,劳动者该怎样查有没有交社保呢?有如下查询方式:

1.社保中心查询。如果对自己的社保帐号不清楚,可以携带身份证到各区社会保险经办机构业务办理大厅查询。2.上网查询。登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站,点击“个人社保信息查询”窗口,输入本人身份证和密码(密码是你的社保证编号或者身份证出生年月),即可查询本人参保信息。3.电话咨询。拨打劳动保障综合服务电话“12333”进行政策咨询和信息查询。4.触摸屏查询。各区社会保险经办机构业务办理大厅内如果设有社会保险触摸屏查询系统,刷卡或根据屏幕提示输入卡号或身份证号进行查询。

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