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定点医疗机构,海南省对医疗保险总额实行控制管理以保证医保基金收支平衡

2020-10-03
家庭保险管理规划 风险管理和家庭保险规划 风险管理与保险规划

医保基金收支平衡一直是国家及地区希望达成的目标。目前国内部分地区依然是入不敷出,要实现医保基金的收支平衡不拿出点具体措施还是不行的,结合当地的实际情况对医保基金支出适当控制还是很有必要的。

据悉,海南省社保局医保处为保证医保基金的收支平衡,提高医保基金的运行绩效,强化医疗机构控制医疗费用的主动性,海南省各市县均已实行医疗保险总额控制管理,比国家规定的时间提前一年多。

据了解,去年底,海南省社保局全面启动了以总额控制为主的付费方式改革,要求各市县职工基本医疗保险统筹基金支付在100万元以上的定点医疗机构全部实行总额预付制管理。为确保总额控制管理的各项要求落实,各级社保经办机构通过与定点医疗机构签订服务协议、进行医疗服务质量年度考评以及加强社会保险服务医师管理等措施,进一步强化对定点医疗机构的医疗保险服务监管,防止因为实行总额控制而出现推诿拒收病人和降低服务标准等问题的发生,切实保障参保人的权益。

海南省当地社保处对医保基金采取管控的措施对于实现医保的收支平衡作用还是很大的。同时医保处在管控期间对服务质量年度考评可谓是考虑周到,有效的防止了医保基金总额控制带来的负面影响。总之整体的措施还是比较值得其他地区学习借鉴的。

延伸阅读

定点医疗机构,南漳强定点医疗机构的监管 加大医保现场稽核力度


去年以来,南漳县进一步加强定点医疗机构的监管,加大现场稽核力度,采取“三对、四问、五查”堵塞医保基金漏洞,确保医保基金安全运营。截至去年底,该县医保局现场稽核定点医疗机构医保住院12712次,通过“三对、四问、五查”抽查在院医保患者614人次,查出冒名顶替住院3人次,分解住院41人次,拒付违规费用37.43万元。“三对”就是对人与证,看有无冒名顶替住院行为;对床头卡与入院登记记录,看是否有挂床情况;对住院病历与一日清单,看有无不合理用药、检查、治疗、收费行为。“四问”就是问入院情况,看病历是否真实,有无编造病历、夸大病情、放宽住院指征行为;问住院诊疗情况,看各项医嘱、收费项目是否属实,有无虚记费用、搭车开药、串换药品行为;问出院办理情况,看是否即时结算,有无让医保患者提前出院、分解住院,有无让医保患者自费检查或购药、额外收费等行为;问医保患者满意度情况,看患者对定点医疗机构提供的服务是否满意,为医疗机构年度考核提供依据。“五查”就是检查药品进价,看有无违反物价政策乱收费情况;查住院病历,看有无放宽住院指征,入院办理不规范行为;查相关科室登记记录,看是否与住院病历记录一致;查一日清单发放情况,看一日清单制度是否落实,医保患者对每天费用是否知情;查外伤住院病人受伤情况,看有无骗保行为。

定点医疗机构,社会医疗保险报销流程详解


社会医疗保险报销流程主要有两个方面,分别是门诊报销和住院报销。不过不同地区的社保政策都不同,所以我们无法给出完全统一的报销流程,以下流程供大家参考,但是这个流程各地区基本差不多,具体到地域的特性。

门诊报销流程:

携带资料:

1.身份证或社会保障卡的原件;

2.定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;

7.如代办则提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理,经审核,资料齐全、符合条件的,即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时,先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。

住院报销流程:

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。

住院时个人应预交医疗费2000元,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日(节假日顺延)凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续,超过时限的其其医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档:

三级医院1000元,二级医院600元,一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需转诊(院)的,须经定点医疗机构(三级以上)副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自负10%,再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

如果以上流程你还不明白,建议电话咨询当地社保部门,咨询电话可拨打12333。

医疗机构,太原29家医药机构获医保定点资格


记者今天从太原市医疗保险管理服务中心获悉,太原市有4所医疗机构和25家零售药店通过了严格评估,获得市医保定点资格。同时,还有40多家医药机构正在接受实地勘查,预计下周公示评估结果。医保定点医药机构的扩容,将使百姓购药就医越来越便捷实惠。

太原市医疗保险管理服务中心相关负责人表示,今年3月以来,该中心全面受理各医药机构的申请,经严格的资料评估、实地勘查、专家讨论后,确定准入的定点医药机构有29家(4所医疗机构、25家零售药店)。

4所医疗机构为:太原市小店区6904社区卫生服务中心;山西龙城医院;太原市杏花岭区职工新街社区卫生服务中心;太原良医堂中医专科门诊部有限公司。

25家零售药店为:太原市昂生大药房有限公司;太原市杏花岭区泽鑫康维大药房;山西新亿群药业有限公司香雪大药房;古交市恩济药房;山西荣华大药房连锁有限公司4个分店(敦化南路二店、迎新街二店、张家巷店、众纺路店);太原市春天大药房连锁有限公司3个分店(清源紫林路分店、清源美锦大街分店、晋阳街分店);山西国大万民药房连锁有限公司14个分店(太原双塔北路店、太原绿地世纪城店、太原亲贤街店、太原东岗南路店、太原太铁佳苑店、太原云水大厦店、太原龙山大街店、太原向阳店、太原小井峪店、太原学府街店、太原康乐街店、太原太白巷店、太原娄烦南街店、太原胜利桥东店。)

定点医疗机构,江门市工伤保险定点医疗机构新规定 属地原则成为重要考核标准


昨日,江门市人力资源和社会保障局通过官网发布《关于江门市工伤保险定点医疗机构考核暂行办法(试行)》(以下简称《办法》),规定工伤定点医疗机构考核得分将与费用结算挂钩,如得分率<60%,工伤定点医疗机构的责任保证金将全部不予返还。《办法》将于明年1月1日起实施,有效期为三年。

根据《办法》,工伤定点医疗机构的考核将按属地原则,由各市、区人社局会同属地卫生计生、食药监、发改、社保经办机构等部门组成考核组进行考核。考核采取自查与考核组检查相结合方式进行,年度考核标准满分为100分。考核组每年将对工伤定点医疗机构上年度在落实工伤保险法规、政策及履行工伤保险服务协议情况进行考核,考核内容包括基础管理、服务管理、质量管理、目录管理、信息管理等。

《办法》规定,工伤定点医疗机构的考核得分将与费用结算挂钩,只有当评审得分≥90%时,工伤定点医疗机构责任保证金才可全额返还。如评审得分率介乎60%-90%(不含90%),责任保证金将根据实际情况按比例扣减,责任保证金在考核结果公布后1个月内完成返还。责任保证金被扣减的纳入工伤保险基金。如评审得分率<60%,工伤定点医疗机构责任保证金全部不予返还,并将视情节轻重给予通报批评,直至取消工伤定点服务资格。

定点医疗机构,兰州市:集中整治辖区内定点医疗服务机构


昨日记者从兰州市城关区获悉,即日起,城关区医保局将对辖区,以“加强社会保险基金监管,维护群众根本利益”为目的,城关区医保局制定了《城关区集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案》,针对定点医疗卫生服务机构中存在的“挂床住院、冒名住院,伪造病历、医嘱,以药易药,变通记账等问题进行集中整治。

依据兰州市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制,城关区医保局工作人员每季度将对定点医疗机构进行一次实地督导检查,按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款,对辖区定点医疗机构采取有计划、有目的的督察行动,实现定点医疗机构监管工作常态化。

据了解,就医病历的评审是定点医疗机构监督管理的重点,城关区医保局特别成立了病历评审医学专家库,聘请了内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组,集中对城关辖区内定点医疗机构的住院和长期门诊病历进行全面审核。

此外,城关医保局将辖区内的定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围,从全面审核定点医疗机构住院病历入手,对重特疾病、单病种住院病历进行重点审核。同时,成立定点医疗机构年度考核小组,对兰大一院、三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核,考核内容包括:医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况等,实行现场打分、现场反馈,考核结果将建立监督管理台账,兰州市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。

此次专项整治将对城关辖区内260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核,将考核打分情况上报市医保局,由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金;对城关辖区的定点社区卫生服务机构中的70余家门诊统筹工作和医保刷卡情况进行实地督查,工作人员将在督查中对定点机构进行业务指导,当场反馈督查结果,对存在问题医疗结构提出限期整改。

此次开展的专项集中整治行动,将城关区定点医疗机构监督管理逐步纳入正规化、科学化管理模式,有力推进了定点医疗机构督察工作,保障了医保基金安全、稳步运行,保障了广大群众医疗保险切身利益。

厦门医保定点医疗机构、定点零售药店名单


厦门医保定点医疗机构、定点零售药店审定工作,经基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审委员会专家现场考核、无记名投票决定,厦门海沧南岸门诊部等16家医疗机构、福建国大药房连锁有限公司厦门后滨店等127家零售(连锁)药店获得通过,拟作为基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店。这些医疗机构和零售药店分布在厦门6个区,有不少都在居民区。

十六家医疗机构名单:

1.厦门海沧南岸门诊部,地址:海沧区沧林东一里580号2.厦门海沧福林堂中医门诊部,地址:海沧区钟林路8号3.厦门海沧海福门诊部,地址:海沧区钟林路260号4.厦门海沧霞阳门诊部,地址:海沧区霞阳西路4号5.厦门集美东江门诊部,地址:集美区侨英街道叶厝居委会英瑶路399号6.厦门同安博爱医院滨海门诊部,地址:同安区西柯镇通福路680号7.厦门同安同仁门诊部,地址:同安区西柯镇潘涂村丁字街150号8.厦门同安仁济门诊部,地址:同安城南大街新都花园16号9.厦门翔安明德综合门诊部,地址:翔安区马巷镇西亭四里6号103-10610.厦门翔安中山妇科门诊部,地址:翔安区马巷镇巷东路67号11.厦门思明爱心口腔门诊部,地址:思明区汇文路51-59号第一层04B商场(二)12.厦门警备区医院门诊部,地址:思明区金榜南路19号13.厦门思明溢元堂中医康复门诊部,地址:思明区育秀里36号14.厦门思明华医馆中医康复门诊部,地址:思明区湖滨南路59号15.厦门思明协和口腔专科门诊部,地址:思明区西堤南里15号106店面16.厦门湖里科技园门诊部,地址:湖里区湖里街道悦华东路163-169号

127家定点零售药店

1.福建国大药房连锁有限公司厦门后滨店,地址:思明区后滨路10号之七2.福建国大药房连锁有限公司厦门东浦店,地址:思明区东浦一里33号之七3.福建国大药房连锁有限公司厦门岩前店,地址:思明区岩前路8号博学楼103室4.厦门鹭燕大药房有限公司洪莲分店,地址:思明区洪莲里33号店面5.厦门鹭燕大药房有限公司湖明分店,地址:思明区湖明路22号A单元右侧店面6.厦门鹭燕大药房有限公司思北分店,地址:思明区大同路288-290号7.厦门市德丰堂药业有限公司双涵路分店,地址:思明区双涵路217号36D室8.厦门市德丰堂药业有限公司将军祠路分店,地址:思明区将军祠路28号18号楼一楼05单元9.厦门市思明区益忠药店,地址:思明区百家村58号之一15号店面10.厦门市思明区同泰药店,地址:思明区湖滨南路821号之115号(能群新苑)11.厦门妙春堂药店有限公司,地址:思明区禾祥东路170号之二十四12.厦门市百泰医药有限公司嘉禾路分店,地址:思明区嘉禾路11号132店面13.厦门市百泰医药有限公司小学路分店,地址:思明区小学路142号B幢02单元之二14.厦门市思明区康祺堂药店,地址:思明区莲前街道潘宅路18号B单元之二店15.厦门市颐安大药房有限公司,地址:思明区镇海路87号一层16.厦门施普康药业有限公司,地址:思明区思明南路411号一楼17.厦门施普康药业有限公司曾厝垵分店,地址:思明区曾厝垵北二路239号18.厦门市莲福堂药店有限公司演武店,地址:思明区厦大西村11-13号楼112、113店面19.厦门市思明区盛德本草大药房,地址:思明区镇海路103、105号20.厦门市思明区妙泰药店,地址:思明区莲前何厝下何7号之一2号21.厦门市思明区古今湖滨达悦药店,地址:思明区湖滨南路168号之一底层22.厦门市思明区震春药房,地址:思明区洪文六里115号23.厦门市德丰堂药业有限公司中埔社分店,地址:湖里区中埔社1014号24.厦门市湖里区华福堂药店,地址:湖里区中埔社1017号25.厦门市湖里区祥禾堂药店,地址:湖里区县后社143号之一、之二26.厦门市湖里区鑫蕙好药店,地址:湖里区禾山镇后埔村薛岭社122号27.厦门市湖里区月善堂药店,地址:湖里区禾山街道围里450号一楼28.厦门市湖里区乐百姓药店,地址:湖里区禾山街道钟宅1192号之129.厦门市湖里区鹭兴堂药店,地址:湖里区后坑社区后社292号30.厦门市百泰医药有限公司西潘分店,地址:湖里区后坑西潘社280号之七31.厦门市湖里区鑫福康药店,地址:湖里区围里社242号32.厦门市湖里区济世堂药店,地址:湖里区围里社407号33.厦门市湖里区庭康药店,地址:湖里区五缘西三里134号110单元34.厦门市湖里区康保堂药店,地址:湖里区枋湖村林后社27号35.厦门市惠康堂药店有限公司,地址:湖里区南山路293号之一一楼02室36.厦门市湖里区德和堂药店,地址:湖里区钟宅村2078号一楼37.厦门市湖里区弘仁堂药店,地址:湖里区五缘湾泗水道617号宝拓大厦101室之B38.厦门市湖里区众健堂药店,地址:湖里区寨上2032号39.厦门市湖里区葆康堂药房,地址:湖里区后坑村西潘社81号之三40.厦门市湖里区民欣药房,地址:湖里区禾山街道钟宅社区4003号之一41.厦门市湖里区广发堂药店,地址:湖里区禾山镇后埔村后埔社村委会清洁楼旁42.厦门市湖里区妙萱药店,地址:湖里区殿前街道寨上综合楼一楼之一号店面43.厦门市湖里区祥康堂药店,地址:湖里区围里社482号44.厦门市湖里区益延堂药店,地址:湖里区枋湖村安兜社1184号一楼45.厦门市湖里区健盛堂药店,地址:湖里区枋湖西路枋湖村外口公寓11号店面一楼二楼46.厦门市湖里区本草阁药店,地址:湖里区金鼎里25号47.厦门市湖里区日康药店,地址:湖里区乌石埔新村3号店48.厦门市湖里区惠源堂药店,地址:湖里区县后东二里2号楼112店面49.厦门市湖里区康荣堂药店,地址:湖里区禾山街道钟宅村1109号50.厦门市德丰堂药业有限公司沧虹路分店,地址:海沧区海沧街道沧林东一里529、530号51.厦门市海沧区养源堂药房,地址:海沧区新安村西片149号52.厦门市海沧区百鑫鍀药店,地址:海沧区新阳街道祥露社区西片149号53.厦门市海沧区百鑫得药店,地址:海沧区东孚镇山边村山边社97之四号54.厦门市海沧区鸿德堂药房,地址:海沧区新光路270、272、274号55.厦门市海沧区保和丰药店,地址:海沧区霞阳西路1号56.厦门市海沧区健怀药店,地址:海沧区沧林东三路74-76号57.厦门千年红药店连锁有限公司新垵店,地址:海沧区新阳街道新垵村东社488号58.厦门市春草堂药店有限公司新阳店,地址:海沧区新垵北片300号3号店59.厦门市海沧区民济堂药局,地址:海沧区钟林里156号、157号60.厦门叶林众康大药房有限公司,地址:海沧区新阳街道新垵村东片267号61.厦门市海沧区广德堂药店,地址:海沧区新安村西片70号62.厦门市美信好又惠医药有限公司旭日海湾分店,地址:海沧区海沧街道滨湖东路558、560号63.厦门市海沧区福济药店,地址:海沧区新安村276号64.厦门鹭燕大药房有限公司蓝屿分店,地址:海沧区海沧街道嵩屿路80号65.厦门市海沧区漳鸿药店,地址:海沧区祥露西片61号66.厦门市德安药房有限公司蓝湾半岛分店,地址:海沧区沧林东一里567,568号67.厦门市集美区孩好来药房,地址:集美北区渡田路396号68.厦门市集美区杏銮药店,地址:集美区杏滨街道勤学路82号69.厦门市集美区心善济堂药店,地址:集美区杏滨街道扶摇路19号、19号之一东侧70.厦门市集美区祥缘康诚药店,地址:集美区杏滨街道康成一里28号71.厦门市集美区广济堂药房,地址:集美区后溪镇永祥新城58号72.厦门千年红药店连锁有限公司黄庄店,地址:集美区灌口镇黄庄里路29号73.厦门市集美区好百姓药店,地址:集美区灌口镇黄庄社四组348号之174.厦门市集美区祥正堂药店,地址:集美区凤林居委会下头路113号75.厦门市莲福堂药店有限公司孙厝二店,地址:集美区孙厝乐安东路19号一层之176.厦门市集美区鹭昕堂药房,地址:集美区杏滨街道甲园路82号之一77.厦门市集美区御恒康药房,地址:集美区灌口镇黄庄二里13、14号78.厦门市集美区康万家药店,地址:集美区侨英街道孙厝村新菜市场旁79.厦门市集美区福寿禧禄药店,地址:集美区侨英街道孙厝社区居委会乐安北里67号80.厦门市集美区诊安堂药店,地址:集美区叶厝里26号81.厦门市集美区医康堂药店,地址:集美区后溪镇港头一里106号82.厦门市集美区馨诚药店,地址:集美区侨英街道乐海南里106号83.厦门延生药业有限公司马銮分店,地址:集美区杏西路43号1037室84.厦门市莲福堂药店有限公司乐海分店,地址:集美区乐海南路133.134号85.厦门市集美区荣福堂药店,地址:集美区前场社区市尾23号86.厦门商意大药房连锁有限公司浒井分店,地址:集美区侨英街道浒井东里151号店面87.厦门市集美区忆康药店,地址:集美区杏林街道董任西里20号88.厦门市美信好又惠医药有限公司集美北区分店,地址:集美区侨英霞梧渡田路414、41689.厦门市集美区同康堂药店,地址:集美区侨英街道凤林五组下头路112号90.厦门市集美区益安堂药店,地址:集美区杏滨街道锦园村寨内社内东路111号91.厦门市集美区杏西保安堂大药房,地址:集美区杏滨街道后尾路118号92.厦门鹭燕大药房有限公司石鼓分店,地址:集美区石鼓路119号楼之一店面93.福建国大药房连锁有限公司厦门锦园店,地址:集美区杏滨街道锦园路20号底层之三店面94.厦门市集美区永健堂药房,地址:集美区侨英街道东安村村仔社83号95.厦门市集美区裕健堂药房,地址:集美区侨英街道凤林村凤林中路196号96.厦门市集美区童仁堂药房,地址:集美区侨英街道东安村东山社7组105号97.厦门市集美区福寿堂药房,地址:集美区杏滨街道瑶山中路83号98.厦门市集美区蓝丰堂药局,地址:集美区杏滨街道西滨北路15号99.厦门祝强大药房有限公司凤山店,地址:同安区凤山路19号之82、83100.厦门祝强大药房有限公司乌涂店,地址:同安区新民大道888号之九101.厦门市同安区明华堂药店,地址:同安区西柯镇官浔村东官浔里364号102.厦门市同安区鑫昌健医药商店,地址:同安区新民镇梧侣村大社里132号103.厦门市同安区鑫莲福药店,地址:同安区新民镇西塘社大厝里26、27号104.厦门市同安区祥瑞堂药店,地址:同安区祥平街道城南大街新都花园6号店面105.厦门市同安区同集堂药店,地址:同安区祥平街道西湖社区山坪里93号106.厦门市同安区百和堂药房,地址:同安区凤山路1552号36号店107.厦门市同安区鑫溢诚药房,地址:同安区祥平街道阳翟泥山里12号108.厦门市同安区惠好康药店,地址:同安区新民镇西塘村集银路111之2号、111之3号店面109.厦门市同安区盛福堂大药房,地址:同安区西柯镇官浔村西官浔里42号1楼店面110.厦门市同安区福泰堂药房,地址:同安区西柯镇洪塘头村1里45号111.厦门市同安区昕汇鑫药店,地址:同安区西柯镇西柯村97号112.厦门市同安区明愈大药房,地址:同安区新民镇四口圳里之一之二113.厦门市同安区兴安堂药店,地址:同安区祥平街道阳翟社区双溪口里12号114.厦门市同安区舒馨堂药店,地址:同安区西柯镇洪塘头村前社11组70号115.福建国大药房连锁有限公司厦门凤山店,地址:同安区大同街道凤山路华福楼114号116.福建国大药房连锁有限公司厦门梧侣店,地址:同安区新民镇梧侣村大社里9号之三117.厦门市同安区鼎福春大药房,地址:同安区新民镇后宅村前埔里81号118.厦门市同安区顶德药店,地址:同安区新民镇梧侣村大社里794号119.厦门市聚德堂药业有限公司马巷分店,地址:翔安区豆马巷镇西坂村西亭村26号120.厦门市翔安区诊鹭堂药店,地址:翔安区马巷镇同美村后柄41号121.厦门市翔安区诊翔堂药店,地址:翔安区马巷镇西坂社区西亭后壁沟95号122.厦门市翔安区翔燕康药店,地址:翔安区马巷镇巷西路90号92号123.厦门市翔安区福井堂药店,地址:翔安区春江里55号103124.厦门商意大药房连锁有限公司同美分公司,地址:翔安区马巷镇同美下方里二号之一125.厦门市翔安区汇翔堂药店,地址:翔安区新店镇祥福五里21号126-128室126.厦门鹭燕大药房有限公司新霞分店,地址:翔安区新圩镇新霞路148号南店面127.厦门市翔安区旺家康药店,地址:翔安区马巷镇同美村万家村53号

相关链接:

厦门143家村卫生所纳入医保服务范围

继首批45家村卫生所纳入并开通医保刷卡服务后,厦门市人社局日前又有98家实现镇村卫生服务一体化管理的村卫生所被纳入医保服务范围,并将于近期陆续通过宽带开通与社保信息系统的实时连接,方便农村居民凭社会保障卡在村卫生所刷卡就医,即时结算医疗费。目前,厦门市社保中心已对200多名乡医进行医保业务培训,要求他们规范日常诊疗行为,用好政府的优惠政策,珍惜有限的医保基金,合理用药、合理治疗,更好地为村民服务。

定点医疗机构,医保又添保障新种类 医疗赔付限额有所增长


支付比例提高5个百分点,新添肝硬化、系统性红斑狼疮等4个门诊保障病种……昨天下午,从郑州市社会医疗保险中心获悉,郑州城镇居民医保有关待遇有了新调整,新政策将于明年1月1日起正式执行。根据郑州市人社局与财政局联合下发的调整通知,此次调整的主要内容涉及以下4个方面。

郑州城镇居民医保政策调整涉及四个方面

1.提高城镇居民基本医疗保险统筹基金和商业补充医疗保险支付比例。一、二、三类定点医疗机构的支付比例由原来的70%、65%、60%,分别提高至75%、70%、65%。

2.城镇居民基本医疗保险和商业补充医疗保险最高支付限额也将大幅提高。具体来说,医保统筹基金每年最高限额由4.3万元提高到6万元,商业补充医保则由6万元提高到8万元。

3.居民基本医保门诊规定病种的保障范围也有所扩大。除了保障原有的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、精神分裂症病人药物维持治疗、血友病等6种门诊规定病种。此次调整把肝硬化(肝硬化失代偿期)、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森氏病等4种疾病也纳入保障范围。

4.此次新政还调整了城镇居民(含大中专学生)手工报销住院医疗费的统筹基金支付比例、商业补充医疗保险的支付比例。具体而言,在医保待遇享受期内,参保人在本市定点医院住院,医疗费没通过医保计算机网络在医院直接结算的,医保基金起付标准按本市同类定点医疗机构标准执行;参保人经批准到外地住院,或因急诊在本市非定点医疗机构或外地医疗机构住院的,起付标准按本市三类定点医疗机构执行。

城镇居民医疗保险主要保住院和门诊大病,有的地区还兼顾普通门诊。就门诊、住院而言,什么病都在报销范围内;而门诊大病一般各地都规定了在范围的病种,只有在范围内的病种医疗费用,才能按比例报销。

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