案情意外死亡却遭保险公司拒赔
2012年10月，马先生带着老婆儿子一家三口驱车去看望朋友，在途径广州市黄埔区南岗宏明路某村村口时，所驾车辆被卡在了村口限宽门内，就在保险公司处理车辆被卡事宜时，马先生的儿子却不知为何与从此处进村的面包车车主发生冲突，后来更演变成了其被多人持棍棒追打，而马先生在劝阻过程中，因反复奔跑而意外跌倒，导致头颅损伤，经医院抢救无效死亡。
马先生工作的某机械制造公司曾为其投保某外资保险公司的“××团体意外伤害保险”，基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤，保险金额为10万元，意外医药补偿金额为1万元，保险期一年。
由于尚处于保险期内，马先生遭遇意外不幸后，其家人向保险公司提出了理赔要求，但该保险公司却拒不赔付，此后马先生家人无奈向法院提起了诉讼。
根据法院判决书显示，保险公司认为，案发当时，警方法医也在场，法医确认马先生的死亡并非由于外力造成，而马先生公司为其投保的团体意外伤害保险条款第三十条第三款约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害，并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。
而根据医院检查，除了马先生头部有一块擦伤外，身体其他部分并没有明显的外伤痕迹，而医生考虑死亡原因为“心源性猝死”。而心源性猝死属于疾病死亡，因此保险公司无法为马先生的身故做出赔付。
自此本案中双方争议的焦点也已浮出了水面，即导致马先生猝死的是疾病还是非疾病。业内人士告诉笔者，保险公司是否理赔猝死需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病，只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死，保险公司是免责的。
案例中猝死属于意外事故
保险公司应予以理赔
审理
经法院审理认定，本案的争议在于对意外事故的理解，根据保险条款第三十条“释义”第三款，将意外事故定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害，并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害”，马先生突发的心源性猝死是由外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果，是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果，而非死者固有疾病，因此被上诉保险公司应予以理赔。
法院表示，从本案案情、双方提交的证据均可以看出死者马先生的死因虽然是因为心源性猝死，但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是心源性猝死的诱因。
根据医院出具的病历和《死亡医学证明书》，二者对马先生死亡原因确认为头颅受伤，而心源性猝死因存疑并未作为死亡原因得以确认；且根据公安机构出具的证明证实，马先生在劝阻打斗过程中，因反复奔跑而意外摔倒，导致头颅损伤，加上心情紧张，造成了意外身亡。
同时，马先生工作单位及社保机构也分别证明了，此前他并无病假记录，无任何医保报销记录，这也说明了马先生此前身体健康状况良好，因疾病导致死亡的可能性不大。而诸多证明已形成了一条完整的证据链，证明了马先生的死亡原因是头颅外伤而非疾病。
此外，根据《中华人民共和国合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此，法院也指出，对于本案的意外事故，应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释，即奔跑、情绪激动及摔倒等突发的意外事件，直接导致了死者遭受到疾病的伤害，符合保险合同载明的被保险人因意外事故死亡的约定，因此属于意外伤害险的赔付范围。
1.判定意外伤害四大要素缺一不可
分析
意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此，只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故，缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。
分析认为，“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险；“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的；“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的；“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。而且，上述四个要件必须同时具备，缺一不可。而本案中，法院正是根据这四大因素判定，马先生突然死亡是意外伤害造成的结果。
2.猝死不能成为意外险拒赔的合法理由
除了本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定外，“免责条款”是否及时说明也成为了法院判定理赔的关键。根据保险法第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
而且，投诉人认为，猝死并不是保险拒赔的理由，也不在保险合同列明的免责条款之列。事实上，基本所有的保险合同条款上也并没有明确“猝死”不属于意外伤害。笔者查询发现，上述案例中所涉及的保险合同格式条款第十三条“责任免除”以罗列了十九条责任免除情形，当中并不包括“猝死”的情形。
律师刘健一表示，即便马先生死亡是被诉人所说的猝死，也不能成为被诉人拒赔的合法理由。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。
《法医病理学》对“猝死”的解释是：由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中马先生头颅损伤又通常被认为是猝死的重要原因。
提示：如果猝死是因为意外造成的突然死亡，那么属于意外险保障的范围，案例中的马先生便是意外死亡，因此可以获得保险公司的赔偿。为了避免理赔时出现麻烦，投保者在投保意外险时需注意多方面细节。
扩展阅读
意外险不赔猝死
很多人所理解的猝死就是意外死亡的，因此其保险赔偿是意外险，其实不然，意外险并不包括猝死，而意外险也是基本不赔偿猝死的。
在意外险这个产品范畴，“猝死”则是一个会引发广大争议的死亡原因。按照保险行业的普遍做法，如果有法医证明为“猝死”，意外伤害保险一般是不会赔的。因为意外伤害主要是指外来的伤害，如飞机、公交、火车等交通意外，如被人暴打身亡，还有驾驶人酗酒驾车导致其他乘车人意外伤害，这些都可以向保险公司索赔意外伤害保险。
而猝死在医学范畴一般都会归为由疾病引起，猝死的死亡原因被认为是最主要的器官发生了严重的疾病，疾病慢性而潜伏地进行，毫无征兆地发作，因此一般购买的意外险是不会进行赔付的。而且，意外险的合同条款中，除了上述一般寿险的免责项外，还会增加一些特定的或一般理解上有歧义的免责事项，如：猝死、妊娠（含宫外孕）分娩流产导致的伤害、医疗事故、药物过敏或精神行为障碍（按ICD-10确定）导致的伤害、高风险运动（如攀岩、潜水、蹦极、赛车、特技表演、赛马、驾驶滑翔机或滑翔伞等）导致的伤害等。
不过，在一些具体的案例中，也一直存有争议。比如本报曾做过一期典型案例，被保险人心脏病突然倒地撞破头流血而死。到底是因基础性疾病如心脏、神经性疾病导致的身亡，还是因心脏病等意外导致外伤而身亡，投保人和保险公司都有不同的理解，会引发大量的争议。遇到这样的情况，一般是通过法律途径，由法院判决而定最终是否赔偿。
提示：意外险并不包括猝死，这一点消费者在购买保险时一定要了解清楚了，以免以后在理赔时发生纠纷，不过，针对猝死，消费者是可以购买寿险的。
意外险 意外险涉及的范围非常广泛
意外险涉及的范围非常广泛，从交通，到家庭财产，到人身意外安全、企业意外安全等等领域，可谓无所不有。从如此众多的保险品种中我们可以想见意外险的重要性。而意外险的保险内容都是些什么呢？其实有关保险内容是和保险的产品保障的项目息息相关的。不同的领域对与意外的界定和发生意外的可能性都会有不同的情况，因此意外险的内容也不尽相同。我们来了解一些中国平安意外险内容，借此了解一下意外险的特色和保障的范围。
下面我们就通过家庭综合保险来看中国平安意外险内容的具体详细情况。平安的家庭综合保险的保障项目包括意外身故/残疾、意外住院、意外门诊、意外住院津贴、燃气意外身故（可选）、医疗服务等保障项目。
这里的中国平安意外险内容中的意外住院保障项目，投保人及其配偶和投保人的子女的保险金额都是一样的，高达5万元，提供的保障范围包括被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行住院治疗的费用。平安保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。另外，意外住院津贴的保障项目，保险金额只涉及投保人及其配偶，保险金额在10-100元/天。提供保险范围包括被保险人因遭受意外事故并进行住院治疗的，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，平安保险公司按照保险单载明的意外住院津贴日额给付，每次事故给付天数以10天为限。意外住院津贴的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保险人的保险责任终止。而燃气意外身故作为可选的保障项目，同样提供了5万元的保险金额，可以为投保者的安全多加一把锁。
以上大致了解的中国平安意外险内容只是关于家庭综合保险的，其他的保险内容和家庭综合保险也有相同之处，更详细的内容大家可以登录中国自行了解。
四类航空意外险的选择方法
马航接连两次的空难给乘客们带来了极大的心理阴影，虽然购买航空意外险可以保障人们的利益，减少飞机失事带来的危害，但航空意外险的种类很多，人们在投保时应该正确选择，如果选择不当，会对旅行不利。
境外旅游保险只许买1份
有鉴于此次MH17航班确定是被击落的，近300人不幸遇难，因此据业内分析，涉及此次事故的保险赔付主要来自两部分：一是航空公司购买的保险，包括机身险、飞机的综合责任险等理赔；，二是乘客自己购买的保险理赔。
“对于乘客自己购买的航空保险理赔，就是意外险，一般来说分四类，最常见的是航意险，专门保障乘坐飞机时发生意外导致死亡或伤残。”一位保险从业人员介绍 称，其他三种分别为：交通工具意外险，适合乘坐交通工具期间的意外伤害、身故保障；旅游意外险，适合短期出游旅行全程保障的意外伤害、伤残、身故保障、旅 行意外医疗；综合意外险，一般为一年内有效的普通意外伤害保险，主要保险责任是意外伤害医疗、伤残、身故保障。
意外险可以多份投保，但目前国内多数保险公司为了规避道德风险，意外险最多只允许购买3份，境外旅游保险只允许购买1份。意外险分为两部分：一部分是意外 身故、残废和烧伤，这是主险的保险责任，可以重复购买、重复理赔；另一部分是附加险意外医疗，是意外事故引起的医疗费，可以报销，这部分不能重复理赔，而且报销的额度不能超过被保险人的花费。
“空中飞人”可买年度航意险
值得注意的是，不少保险公司都将“战争、军事冲突、暴乱和武装叛乱”列入责任免除，发生该情形时退还相应的现金价值。
不过，航意险作为最主要的飞行保险，还是被较多人选择。而对于保障内容几乎同质的航空意外险来说，价格却参差不齐。如公众最熟知的航空意外保险，经常随着 机票一起销售，每次飞行是20元保费获得20万元保额的保障。而同级别保障的航意险在互联网销售，价格则低至几元甚至几毛。更有保险公司还将航意险作为免 费险赠送，以获取客户资源。
经常坐飞机的市民王先生，每次乘机都会购买一份20元的航空意外保险，一年下来至少要花2000元。
广州一大型险企的工作人员认为，“像王先生这样需要经常搭乘飞机出行的人，可以向保险公司购买一份年度航空意外险，保费从5元至200元不等，最高保额为 200万元，这样一年可省不少钱。”他表示，20元的航空意外险，比较适合偶尔搭乘飞机出行，并且没有购买任何人身保险的旅客。
提示：航空意外险主要有四类，人们在选择的时候应该根据实际进行，也可在保险专家的帮助下选择出高性价比的保险产品，从而更好地保障自己的利益。
